尿毒症：三成患者兼患有糖尿病

　　42岁的张先生10年前患了2型糖尿病，虽然一直在治疗，但由于他在公司里担任要职，应酬很多，因此饮食控制不严，而且比较劳累。去年上半年，他尿里出现蛋白，被诊断患了糖尿病肾病。张先生还是没有重视。短短5个月后，发展成了尿毒症，现在只能依靠透析生活。

　　糖尿病已成为诱发尿毒症的一个重要因素，在收治的尿毒症病人中，有1/3都是由糖尿病引起的。这类患者都有一个特点，即糖尿病治疗不坚持、不彻底，血糖和饮食都控制得不好，从而引发糖尿病肾病。糖尿病肾病初期并无明显症状，很多患者往往不重视。但随着肾功能损伤的渐进发展，最后就会到达尿毒症阶段，肾脏将无法排出毒素和多余水分，最终只能靠腹膜透析、血液透析、肾移植三种方法来维持生命。

　　要避免糖尿病肾病及尿毒症的发生，首先要及时发现糖尿病。大多2型糖尿病没有典型的“三多一少”（喝得多，吃得多，小便多，体重少），因此，很多患者被漏诊。其次，糖尿病要坚持治疗，尽量选择肾毒性小的降糖药，切忌吃吃停停。要改变不良生活方式，减轻体重。定期进行血糖、血压及尿微量白蛋白的检测，及时发现高血压、糖尿病肾病的发生。最后，一旦发现合并高血压、肾病，要及时在专家的指导下进行规范治疗，最大限度地延缓糖尿病肾病的发生和发展。

　　糖尿病患者发生肾脏病，一般来说患糖尿病10~20年后，约有半数发生肾功能不全。这是由于糖尿病的病人是一个全身毛细血管病变，主要是毛细血管基膜增厚，导致微循环异常，从而引起许多脏器、器官的异常，在肾脏可发生肾小球毛细血管基膜增厚，从而导致肾小球硬化症。肾小球硬化后影响了肾小球的滤过功能，从而引起一系列的变化。糖尿病肾病已成为影响糖尿病预后的重要因素之一。

　　一般在糖尿病约5~10年后可出现轻度无症状性蛋白尿，此现象的出现，便提示临床糖尿病性肾病已经开始。开始时蛋白尿可为间歇性，以后则变为持续性。糖尿病有明显蛋白尿者，较之无蛋白尿者预后差，但有很大的个体差异性，有的病人可存活20年以上，一般至少要在10年以上。

　　蛋白尿经历数年后，才出现水肿、高血压等肾脏病症状。一般说来，糖尿病史越长，肾小球硬化越严重，蛋白尿越重。一旦出现严重的蛋白尿，肾脏病可较迅速地恶化。如病者的蛋白尿发展日趋严重，尿蛋白每日大于3.5克，则可发生肾病综合征。糖尿病肾病发生肾病综合征者不到10%，若表现为肾病综合征者则预后恶劣，5年内常死于肾衰和心血管疾病。糖尿病肾病综合征的其它表现与一般肾病综合征相同。

　　糖尿病肾小球硬化在经历长期的中度蛋白尿后，亦可逐渐发生肾衰。发展至肾衰，快慢颇不一致，一般要经过许多年以后才缓慢地发展至肾衰。一旦发生肾衰，则预后十分差。肾衰时，肾多无明显的缩小，蛋白尿也无明显减轻。如不透析，病人将死于尿毒症。

　　对于糖尿病的病人，只要很好地控制糖尿病，即可防止、延迟或减少糖尿病性肾病的发生。在饮食控制的基础上，恰当地应用降糖药物，可以防止继发肾脏损害。糖尿病肾病不宜用皮质激素，它不但对蛋白尿和肾病综合征无效，而且会招致感染和使糖尿病更难于控制。对肾病综合征水肿较严重的，可用利尿剂。有高血压的，宜用降压治疗，血管转换酶抑制剂不但对高血压，而且对蛋白尿和延缓肾功能衰竭的发生，均有好处，可常规使用。肾衰的治疗与一般的肾衰相同。但应该指出的是，糖尿病有时会同时有原发性肾病综合征，这时，就应使用皮质激素治疗，不然，会加速肾脏的损害。

　　需要注意的是，糖尿病肾病发生肾衰时，对胰岛素用量需作精细调节。应监测血糖作为用药指标，而不能用尿糖作指标。糖尿病肾病在需要透析时由于病人常有动脉硬化、冠心病、视网膜病变等，故不适宜作血透，一般以腹膜透析较佳，特别是在有严重冠心病、周围血管疾病以致造瘘作血透有困难者和严重视网膜病者更为适宜。

（实习编辑：黄俊达）