在肥胖糖尿病患者中减重手术“打败”标准内科疗法

　　上世纪50年代，研究者发现减重手术胃短路术可治疗2型糖尿病。此后，有关减重手术治疗糖尿病的研究不断，其中除了对手术疗效、安全性等问题的讨论外，也有人对糖尿病治疗的“归属”问题提出质疑。2011年美国消化疾病周上，美国胃肠病学会（AGA）主席认为，肥胖症和2型糖尿病属于消化道疾病，或归属于代谢病内镜治疗的新范畴。他认为胃肠科医师用内镜手段治疗肥胖症和2型糖尿病的时代到来了。他特别强调，错误的专科医师正在治疗糖尿病，胃肠科医师应接管糖尿病。

　　对于这样一个有争议的话题，新近发表的两项研究似乎再次印证了AGA主席的观点。

　　■国内外声音

　　“这不是‘苹果’与‘苹果’的比较！”

　　将手术与“标准”内科疗法进行比较令人失望，我认为减重手术和内科减重疗法（例如饮食、锻炼、行为改变或其他适宜医学干预措施）才可相比，而非与日常给药的标准内科疗法比较。如果这些患者经标准内科疗法治疗成功，他们可能根本不需要手术治疗。尽管手术在糖尿病治疗领域里占有一席之地，但本研究不是一种公平的比较。

　　——美国亚利桑那州普里马克（Primack）医师

　　@中国医学论坛报社消化肝病周刊

　　“有时分工太精细也未必是一件好事！”

　　——微博网友1

　　“胃肠科医师行动起来，我们的职责！”

　　——微博网友2

　　小编有话

　　结果“乐观”不代表我们可以摒弃糖尿病的常规内科疗法，采用减重手术也不一定意味着要由胃肠科医师“接管”糖尿病。对于任何研究结果，临床医师均应理性面对。目前尚无证据显示，仅凭单一疗法即可长期解决糖尿病问题，多学科协作仍是治疗糖尿病的主要策略。医生在选择治疗方案前，认真评估患者状态至关重要。无论最终采取何种策略，治疗的终极目标都是为缓解病情、避免并发症及提高患者生活质量。上述研究结果的现实意义在于，为临床医师提供了治疗糖尿病的另一种思路和方向，在适当的情况下，减重手术或可真正“终结”糖尿病。

　　3月26日，《新英格兰医学杂志》在线发表了美国和意大利两项随机研究，结果显示，在肥胖2型糖尿病患者中，减重手术在缓解血糖方面远胜于传统内科治疗。其中样本量较大的研究（STAMPEDE）结果公布于刚刚结束的第61届美国心脏病学会年会最新临床研究专场。

　　美国STAMPEDE研究表明，减重手术可减少或根本不再需要糖尿病药物的使用。

　　意大利研究表明，减重手术对2型糖尿病的作用或许归因于手术本身而非体重减轻。

　　支持派

　　谁又能想到胰岛素发现多年后，外科医师会挑战内科糖尿病治疗领域？

　　澳大利亚墨尔本心脏与糖尿病研究所与英国伦敦国王学院医院学者在同期述评中指出，两项研究结果或对未来糖尿病治疗产生重要影响。减重手术在诱导病情缓解和显著改善代谢情况方面优于内科疗法，不应再被视作是治疗糖尿病的“终极手段”，或可提早考虑肥胖糖尿病患者接受减重手术。谁又能想象得到在发现胰岛素后的这些年里，外科医师会挑战内科医师的糖尿病治疗领域？

　　反对派

　　手术还不是肥胖2型糖尿病患者的“万能药”。

　　虽然两项研究结果为糖尿病外科治疗带来了希望，但仍有学者持反对或保留意见。他们认为，手术还不是肥胖2型糖尿病患者的“万能药”。

　　这两项研究的样本量相对较小（分别为150例和60例）且随访时间较短，这些都是研究的重要局限性。此外，减重手术与围手术期危险以及微量营养物缺乏的潜在长期健康问题相关。

　　我们仍需要更多的大规模随机研究，特别是那些可能更好地预测成功率及预期缓解时间和长期并发症的研究。

　　两项研究主要作者也指出，采用体质指数（BMI）作为手术的入选条件是不恰当的。我们必须将这些手术视为一种糖尿病治疗手段，糖尿病患者的BMI不一定都“超标”，或者肥胖对他们来讲并不是问题。

　　指南意见

　　不管怎样，大多数指南建议，仅应对BMI>35kg/m2的2型糖尿病患者实施减重手术。

　　唯一的例外是，国际糖尿病联盟指南在2011年修改了推荐意见：如果糖尿病控制不佳，BMI为30~35kg/m2的患者接受减重手术是一种合理的治疗选择。

　　■专家点评

　　中国人民解放军总医院普通外科董光龙教授

　　外科手术作为治疗肥胖2型糖尿病的有效方法之一，虽然机制尚未完全清楚，但其效果和可靠性均获充分验证，并已得到国内外权威机构，如国际糖尿病联盟、美国糖尿病学会和中华医学会糖尿病学分会推荐。

　　然而，对非病态肥胖2型糖尿病的外科治疗仍存在较多争议。对最近发表的美、意两项研究，在降糖方面远胜于传统内科治疗的结果，我们亦要理性分析，特别是对非肥胖2型糖尿病患者的外科手术治疗仍须慎重。

　　虽然有些研究支持外科手术治疗非肥胖2型糖尿病，但所有相关研究均提示，长期代谢结果仍有待评估，尚缺乏大样本量和高级别循证医学证据的支持。除BMI外，病史长短、胰岛功能、年龄等或许是更重要的术前评估指标。只有在多学科参与及严格把握适应证的前提下，才有可能真正进入终结糖尿病的时代。

（实习编辑：黄俊达）