糖尿病可能引发肾衰竭

　　近日，据温州市血液透析质控中心统计的数据显示，2013年全市固定接受血透的病人达3200余人，较2012年增加了25%，由糖尿病、高血压引发的肾衰竭病人增幅加速。面对不断增加的肾衰竭病人，附一医血透中心专门开设了肾衰透析咨询门诊，除了日常的健康管理咨询外，还为患者私人定制饮食处方，帮助病人最大程度地延续生命。

　　附一医血透中心主任刘毅介绍，2013年统计的血透病人达3200人，而2012年血透人数在2400人左右。除了社保的因素，血透病人的增加与当前高发的糖尿病、高血压因素有关。临床分析数字显示，血透病人中有60%与慢性肾炎有关，糖尿病和高血压因素虽然占比为20%和15%，但该类病人在不断增加。

　　一项公认的医学数字透露，30%的糖尿病人最终会演变至肾衰竭，需要接受透析治疗，而高血压演变至肾衰竭的发生率尚不明确。刘毅介绍，糖尿病如果没有从源头上及时控制，有的糖尿病人不足5年就会出现肾病，甚至很快需要透析治疗。

　　糖尿病引发肾病的原因

　　糖尿病肾病是2型糖尿病主要的微血管并发症之一，早期表现为肾小球高滤过，继而出现微量白蛋白尿。肾小球基底膜增厚，肾小球内压增高，毛细血管通透性异常。白蛋白漏出逐渐增加至临床蛋白尿期，最后发展为终末期肾功能衰竭。

　　影响糖尿病肾病进展的危险因素很多，主要发生机制涉及:

　　（1）遗传因素，相关研究已发现糖尿病肾病易感基因（如编码肾素-血管紧张素-醛固酮系统蛋白质的ACE基因）。

　　（2）生化代谢紊乱，血糖、血脂代谢异常，多元醇通路活化，大分子糖基化终产物（AGE）生成，DAG-PKC途径激活等生化代谢改变，导致肾小球结构功能紊乱。

　　（3）免疫失调，细胞生成因子（如IGF-1、VEGF、PDGF），诱导肾小球系膜细胞肥大增生，细胞外基质成分（如蛋白多糖、纤维连接蛋白）增多，促进糖尿病肾病进展。

　　（4）血液凝固机制异常，加上高血压引起肾小球血管内皮细胞损伤，微血栓形成，加重糖尿病肾损害。在遗传易感性基础上，糖脂代谢紊乱、高血压、免疫失调、血液凝固异常这些机制共同促进了糖尿病肾病的进展。

　　UAER增加是糖尿病肾病公认早期诊断指标之一，是肾脏疾病进展的标志。UAE排泄增加受到多种生理及病理因素影响，首先是血糖代谢的影响。研究根据UAER分组判断糖尿病肾病进展程度。FBG、HbA1c是糖尿病肾病发生的独立危险因子。高血糖毒性对肾脏损害，最主要作用机制是长期慢性高血糖，葡萄糖醛基与包括血红蛋白在内的多种蛋白质氨基共价交联，形成AGE，沉积于肾小球基底膜，导致肾小球硬化。UKPDS研究指出空腹血糖升高与胰岛β细胞功能进行性丧失有关，与糖尿病肾病进展相关，本研究结果与之一致。糖尿病肾病患者常并存脂质代谢紊乱。研究stepdisc分析提示高TG血症与尿Alb进展有关。Kashi-wazaki等研究显示糖尿病肾病患者血脂蛋白脂酶（LPL）总量低于糖尿病患者，由于糖尿病肾病患者存在全身广泛内皮功能受损，导致附着于内皮细胞表面LPL减少，从而使TG在LPL作用下分解为游离脂肪酸速度减慢，导致高TG血症。

　　DBP也是影响糖尿病肾病进展的独立危险因素。近年来大量研究显示，高血压尤其是DBP促进蛋白尿，主要影响肾素-血管紧张素系统（RAS）。CALMstudy曾用坎地沙坦联合赖诺普利双重阻断AS系统进行随机对照研究，结果发现DBP下降16.3mmHg，蛋白尿显著下降50%。RAS系统阻断后，AngⅡ生成减少，提高Ang（1-7）水平，激活激肽释放酶（KKS），减少缓激肽降解，增加一氧化氮（NO）水平，改善内皮功能，血管舒张，血管内皮平滑肌增殖得到抑制，从而减少蛋白尿排泄。

　　血小板高度激活以及高凝状态也是糖尿病肾病进展不可忽视的重要因素。通过stepdisc分析得出，活化血小板（CD62p/CD63）、高纤维蛋白原（Fg）血症是糖尿病肾病进展独立危险因素。活化血小板包括CD62p（血小板α颗粒膜糖蛋白）和CD63（血小板溶酶体膜糖蛋白），当血小板活化或内皮受刺激时，表达于血小板表面，介导白细胞黏附，T细胞、巨噬细胞聚集;在高血糖环境下，蛋白激酶C激活，导致肾小动脉硬化。Peter等用CD62p抗体后，发现T细胞聚集受到抑制，肾小球和间质免疫损伤减轻，蛋白尿减少。Fg既是凝血酶作用的底物，又通过与血小板膜上Fg受体GPⅡb/Ⅲa结合介导血小板聚集，加剧肾小动脉硬化。Omoto等实验发现，UAER增加与CD62p/CD63、Fg水平增高显著相关。病程亦是糖尿病肾病进展的独立危险因素。从相关实验室资料可以看出，随着病程延长，3组资料代谢指标发生显著变化，说明病程延长，并发症增多、加重。美国糖尿病协会报道提示，超过75%有明显肾脏病变的2型糖尿病患者在20年内将进展为终末期（ESRD）。一般出现微量白蛋白尿时，平均糖尿病病程已达5年，约80%微白蛋白尿患者在随后10年内进展为临床糖尿病肾病。本研究得出，血β2-MG也是糖尿病肾病发展的独立危险因素，是肾小球损伤的标志之一。血β2-MG是100个氨基酸残基组成的低分子蛋白，正常人体内β2-MG非常恒定，合成与降解平衡，能自由通过肾小球滤过，99.9%由近端肾小管重吸收和降解不再返回血循环。当肾小球滤过膜改变时，引起血β2-MG变化。糖尿病患者发生微白蛋白尿的机制主要与肾小球基底膜电荷、孔径选择性丧失及跨膜静水压升高有关。故血β2-MG增高协同尿微白蛋白排泄增加都可作为肾小球损伤指标。

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(责任编辑：小慈)