手术治疗糖尿病的利与弊 哪些人适合手术治疗

　　一、手术的有效性：证据充分

　　美国公布的一项至今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究对16944名患者进行了分析，结果显示：77%的患者在经过胃肠手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围内。此外，手术治疗T2DM还能带来改善血压、血脂，降低心血管疾病发生风险等益处，并能够在收益和费用之间达到较好的平衡，为肥胖T2DM患者和社会减轻经济负担。目前，全球已有40多个国家和地区使用减重手术，积累了超过20万例的临床经验。2012年，《新英格兰医学杂志》发表了2篇研究论文，有强化药物治疗组、袖状胃切除组和胃旁路术组前瞻性对照研究，均为1-2年以上的随访数据，发现：手术治疗组可以使85%的肥胖2型糖尿病患者获得完全缓解，提供的证据非常明确。

　　国际糖尿病联盟已正式发表声明，承认代谢手术可作为治疗T2DM的方法。与传统治疗方式相比，减重手术不仅能够有效缓解糖尿病，还能减轻体重，从而改善肥胖带来的种种不良后果。中华医学会糖尿病学分会亦已发表专家共识，进一步明确了手术治疗2型糖尿病的地位。临床资料显示手术治疗肥胖T2DM的疗效会随着病程延长而减弱，因而提倡手术治疗较早地用于适合患者，以获得最佳手术效果和预防糖尿病并发症的发生。

　　二、手术的安全性：令人担忧

　　但手术治疗T2DM并非适合所有患者，同时还存在一定的手术风险和术后并发症。但是需要重视的是，虽然减重手术死亡风险较一般手术风险低，但仍然存在一定的病死率，术后还有发生肠梗阻、吻合口漏、深静脉血栓等近期并发症，以及发生胆石症、胃轻瘫、营养不良等远期并发症的可能。来自美国代谢和减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP后30d和90d死亡率分别为0.29%和0.35%。这与来自Buchwald's荟萃分析的30d死亡率接近：LAGB为0.1%而GBP为0.5%，与其它一些手术相比，这类手术的死亡率更低。

　　手术的早期并发症：LAGB的发生率17%，其表现有：外科损伤、胃肠瘘、早期梗阻、深静脉血栓、恶心、呕吐和术区感染。GBP的发生率20%，其表现有小肠瘘、败血症、深静脉血栓/肺栓塞、胃肠道出血、呕吐、早期梗阻、切口感染和横纹肌溶解。

　　手术的远期并发症：LAGB的发生率44%，其表现有：导管断裂、束带移位或滑脱、胃壁糜烂、食道扩张和连接口感染等。GBP的发生率14%，其表现有：恶心、呕吐、腹痛、吻合口溃疡、切口疝、内疝、胆石症和营养缺乏等。手术的营养及代谢相关并发症：严重的营养不良、脂肪吸收障碍、维生素B12缺乏、铁缺乏、叶酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性维生素缺乏、钙缺乏、代谢性骨病、胆石症[10]。虽然胃肠减重手术总死亡率低，但是仍具有一定风险、术后存在近期及远期并发症，所以手术适应症的选择仍需慎重。

　　三、手术的适应症：慎之又慎

　　适合2型糖尿病手术的患者，第一要年轻，年龄最好小于60岁；第二病程最好较短，不要超过10年；第三必须是非常肥胖的2型糖尿病患者（BMI>32）；第四经过充分的内科降糖治疗后仍效果不佳，A1c>7%。因此，采用手术治疗T2DM必须严格把握适应证和禁忌证。今后仍需要大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照，得到更多循证医学的证据，使外科治疗能更好地协同于2型糖尿病的治疗。

　　1、使患者血糖、血脂、血黏，以及血液中的盐分和酸碱度都维持在基本正常的水平，不发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症。

　　2、使患者不得糖尿病慢性并发症，或者延缓慢性并发症的进展，尽量减轻这些并发症所造成的失明、尿毒症、肢体残废和过早死亡。

　　3、使糖尿病儿童及青少年维持正常的生长发育和学习能力，所有糖尿病患者保持充沛的精神和体力，有从事正常工作和日常活动的能力，享受和非糖尿病患者一样的高质量生活和基本相同的寿命。糖尿病治疗的这三条目标是必须做到的，也是完全可能做到的。

　　四、哪些人适合手术治疗？

　　2011年3月，国际糖尿病联盟发表声明，认可减肥手术是治疗2型糖尿病的措施之一，并建议符合手术条件的患者及早考虑接受手术治疗。但需要特别注意的是，糖尿病手术只适合部分患者。

　　同年，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布了《手术治疗糖尿病专家共识》（以下简称《共识》），明确了适合中国患者的手术适应症，主要包括：

　　1。体质指数（BMI，即体重（千克）除以身高（米）的平方）≥35的2型糖尿病患者；

　　2.BMI在30~35，生活方式和药物治疗难以控制血糖或并发症，特别是有心血管疾病高危因素的患者；

　　3.BMI为28~29.9，并有向心性肥胖（女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米），且至少符合两条代谢综合征标准（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压）；

　　4.BMI≥40或BMI≥35但伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟的青少年；

　　5。年龄在60岁以下，身体状况较好，手术风险较低的患者。

（实习编辑：刘睿昌）