儿童糖尿病如何防？

　　诊断

　　近年儿童糖尿病发病率上升很快，但由于发病隐匿，Ⅱ型糖尿病往往很难早期察觉，只能做血糖筛查才能确诊；而Ⅰ型糖尿病发病很急，将近1/3的患儿等到出现了酮症酸中毒昏迷才第一次到医院就诊。因此临床医生应特别注意儿童的一些临床表现，不要耽误就医。

　　儿童糖尿病症状，多尿、小便频，有些大孩子，表现为已很多年不尿床，现在尿床又反复出现；食量大增，饥饿感增强，以前不吃的东西也拿来充饥；经常口渴，有时夜间也要起来喝水；容易疲倦，喜欢在家里拒绝外出；体重骤降；视力模糊；伤口较难愈合，特别是伤口反复感染、渗出、久不愈合。

　　有些儿童糖尿病症状不明显，尤其是有糖尿病家族史的儿童，要多加注意，定期进行血糖监测，以便能早期发现糖尿病，早期治疗。所以，家长对此一定要多加注意，如果发现以上症状，一定要及时进行治疗。

　　临床表现

　　（1）起病较急。约有1/3有患儿于起病前有发热及上呼吸道、消化道、尿路或皮肤感染病史。

　　（2）多饮、多尿、多食易饥，但体重减轻，消瘦明显，疲乏无力，精神萎靡。幼儿在自己能控制小便后又出现遗尿，常为糖尿病的早期症状。

　　（3）易患各种感染，尤其是呼吸道及皮肤感染，女婴可合并霉菌性外阴炎而以会阴部炎症为明显的症状。

　　（4）长期血糖控制不满意的患儿，可于1～2年内发生白内障。晚期患儿因微血管病变导致视网膜病变及肾功能损害。

　　实验室检查

　　（1）血糖空腹血糖>6.6mmol/L，餐后2h血糖>11.1mmol/L。

　　（2）血糖每餐前及睡前留尿测尿糖为“次尿”（每日4个次尿），两个次尿之间所收集的尿为“段尿”（每日4个段尿）。未经治疗者，尿糖常为阳性，24h尿糖>5g。

　　（3）糖化血红蛋白反映2个月内血糖的综合平均尝试，是判断患儿长期血糖控制善的可靠指标。>8.5%～10%为轻度升高。未经治疗者及治疗而控制不满意者多>14%。

　　（4）β细胞功能测定在糖耐量试验测血糖的同时，测各时相的胰岛素及C肽水平。患儿在糖负荷时血糖峰值显著增加，且2h不能回复到基线水平，而胰岛素及C肽反应低下。

　　（5）血脂未经治疗者血脂显著增高。

　　治疗措施

　　胰岛素依赖型糖尿病

　　（IDDM）是终身的内分泌代谢性疾病。IDDM的治疗是综合性的，包括胰岛素、饮食管理和身体的适应能力，还应加强精神心理的治疗。

　　对IDDM治疗的目的是使病人达到最佳的“健康”状态，使病人的代谢控制接近正常高限，空腹血糖维持在6.7～7.8mmol/L（120～140mg/dl），餐后2小时血糖接近穿腹水平。临床上满足以下需求：①完全消除临床多饮、多尿等症状。②防止再次发生糖尿病酮症酸中毒。③避免发生低血糖。④保持正常的生长和青春期发育。⑤防止发生肥胖。⑥早期诊断伴发的感染和自身免疫性病应及时诊断和给予治疗。⑦及时了解病人的心理障碍、情绪的变化并给予精神的支持和帮助，解除心理障碍。⑧长期不懈的鼓励病人使维持良好的代谢控制，严格遵守医嘱规定的胰岛素注射量和饮食安排，有规则的生活制度，以防止或延迟慢性并发症的发生。由于IDDM病人治疗后生命延长，终生需要不断的努力控制病情，这种努力会使患儿产生厌烦和反感，产生抗拒心态，医生应耐心帮助病人，不能训斥。

　　在IDDM的治疗过程中应定期（出院后1～2周一次，稳定后2～3月一次）复诊，复诊前检查当天餐后2小时血糖，前一天留24小时尿测尿糖定量，有条件的每次应测糖基化血红蛋白（HbA1c或HbA1）使HbA1<10.5%，平均血糖<11.2mmol/L（200mg/dl）。病人备有自动血糖仪时每天应测血糖4次，至少测2次，无血糖仪者每次餐前及睡前测尿糖共4次。24小时尿糖理想应<5g/24°，最多不应超过20g/24°，每年检测血脂1次包括胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL，血脂增高时改进治疗。每次复诊应测血压。每年检查眼底一次。

　　IDDM的治疗方法：

　　胰岛素的治疗

　　胰岛素是治疗IDDM能否成功的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都影响疗效，胰岛素的制剂近年来有许多新产品，注射方法也有多样。儿童糖尿病由于其自身的特殊，胰岛素的种类、剂量、安全性都要特别注意。

　　（1）胰岛素制剂和作用世界各国胰岛素的产品共有数十种，从作用时间上分为速效、中效和长效三类。从制剂成分上分由猪或牛胰岛提取的胰岛素，基因工程重组DNA合成的纯人胰岛素和半人工合成的，改造猪胰岛素为人胰岛素（植换胰岛素结构中的一个氨基酸）4类。2010年前中国没有适用于儿童的胰岛素制剂，2010年后，门冬胰岛素在中国获批用于2岁以上的儿童和青少年糖尿病，门冬胰岛素为胰岛素类似物，使用方便，可注射后立刻进餐，更适合儿童使用。

　　胰岛素制剂的规格也有不同，有1ml含40u，80u，和100u的，用时需注意鉴别。当RI和中效胰岛素（NPH）混合时RI的可溶性下降，应在注射前混合后立即注射，二者混合使用一般的比例为RI：NPI为4∶6左右，RI与PZI混合时不得<3∶1。

　　（2）胰岛素开始治疗时的用量和调整IDDM患儿每天胰岛素的需要量一般为0.4u～1.0u/kg/d，治疗开始的第1天以0.5u～0.6u/kg计算较安全。将全日量平均分为3～4次于每餐前及睡前加餐前20～30分钟注射。用NPH60%和RI40%的量分二次注射，早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前注射的胰岛素提供早餐和午餐后的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后及睡前点心直至次日晨的胰岛素。根据用药日的血糖或尿糖结果调整次日的胰岛素。RI分3～4次注射时胰岛素用量的调节应根据前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖调节次日早餐前RI量或调整早餐；根据前1天晚餐后一段尿糖及睡前尿糖或血糖调节晚餐前RI剂量或调整晚餐。病情稳定后有波动时应从饮食、感染、气候和情绪的变化先找原因，再调整胰岛素和病因治疗。

　　RI与PZI混合注射时PZI量最多可用到0.3u/kg，其余给RI。一天三次注射时可于晚餐前加用少量PZI2～4u或RI的/13量。应注射夜间发生低血糖。混合应用胰岛素时应先抽取RI再抽取NPH或PZI。

　　胰岛素注射笔或注射泵强化胰岛素的治疗胰岛素注射笔是普通注射器的改良，用喷咀压力和极细针头推进胰岛素注入皮下，可减少皮肤损伤和注射的精神压力，此法方便和无痛，所用胰岛素RI和长效胰岛素（ultralante）（与注射笔相适用的包装），以普通注射器改用胰岛素笔时应减少原胰岛素用量的15～20%，仔细监测血糖和尿糖进行调整。连续皮下输入胰岛素（continuoussubcatanousinsulininfusion，CSⅡ）是用胰岛素泵持续的输入基础量的胰岛素，用RI和NPH较稳定，于每餐前加注RI。CSH可能使血糖维持在正常水平，开始应住院观察，调整剂量，用量一般为平常量的80%，基础输入量为总量的40%，早餐前加量20%，午餐和晚餐前各加15%，睡前加餐时为10%。餐前加量应在进餐前20～30分钟输入，应特别注射晨3时和7时的血糖，及时发现Somogy现象工黎明现象的发现。

（实习编辑：刘睿昌）