科学防治糖尿病肾病 先搞清楚这8个问题

2020年3月12日世界肾脏日的主题为“所有人的肾脏健康—从预防到发现以及平等的治疗”。糖尿病是导致慢性肾脏病的重要原因，及时发现糖尿病肾病和规范治疗可以最大程度地避免出现尿毒症和减少医疗花费。本文结合最新出版的2020年版美国糖尿病学会《糖尿病诊治指南》，向广大糖友科普糖尿病肾病的基本知识。

只要得了糖尿病就一定会发生糖尿病肾病吗

虽然不是所有的糖尿病患者都会最终发生糖尿病肾病，但是还是有高达20%～40%的糖友会出现糖尿病肾病。这就是为什么说糖尿病肾病是一种最常见的糖尿病并发症。研究发现，平均糖尿病病程15年的时候有20%～30%的糖友会出现白蛋白尿。而另外一项针对儿童时期发病的1型糖尿病50年观察显示，确诊糖尿病50年以后60%的患者出现了终末期肾病，72%的患者出现了大量蛋白尿。88%的患者出现微量蛋白尿。这个数据清晰显示，即便是确诊糖尿病50年以后也并不是每位糖友都会出现糖尿病肾病。现在比以往有了更多治疗糖尿病的药物，有理由相信，未来糖尿病肾病的发病率还有可能下降。

哪些糖友容易出现糖尿病肾病

有肾病家族史的糖友更容易发生糖尿病肾病。尽管我们无法改变自己的基因，但是下面几个糖尿病肾病的危险因素是可以控制的，如慢性高血糖、超重或肥胖、吸烟或糖尿病视网膜病变。积极控制这些危险因素也是降低肾病风险的手段。

如何早期发现糖尿病肾病

由于早期糖尿病肾病并没有任何症状，因此我们不能通过症状来判断糖尿病肾病的有无。建议1型糖尿病病程超过5年的糖友和所有的2型糖尿病患者（包括新诊断患者）每年都检查尿白蛋白和肾功能，以确定是否存在糖尿病肾病的可能性。尿白蛋白可以通过随机尿白蛋白/尿肌酐比值了解（超过30毫克/克即为异常）。肾功能则是通过抽血检查了解（通过肌酐水平可以计算出肾小球滤过率）。

合并肾病的糖友在生活中应注意哪些问题

合并肾病的糖友在生活中需要记住6个字：限盐、戒烟和减重。每天钠的摄入量不能超过2300毫克，糖友需要注意不仅是在厨房少用盐，其他形式的隐形盐也要避免，比如腊肉、香肠、泡菜和豆腐乳等各种腌制食品。使用醋的酸味代替部分盐，经过一段时间，多数糖友都能慢慢适应低盐饮食。对于吸烟的糖友来说，毫不犹豫地戒烟是必须要做的事情。超重或肥胖的糖友积极减重有助于控制肾病的发生风险。

在饮食上，非透析依赖的糖尿病肾病的糖友需要避免每日过多的蛋白质摄入（0.8克/千克/日），过多的蛋白质摄入（＞20%总能量或＞1.3克/千克/日）能够增加白蛋白尿，恶化肾功能丢失速度和增加心血管疾病的发生风险。为了避免与透析相关的营养不良，对于已经接受透析治疗的患者，蛋白质的摄入量反而可以适当放宽。

糖尿病肾病有哪些治疗措施

糖尿病肾病的治疗措施有：改变不健康的生活方式、控制血糖和血压。控制血糖和血压是预防和延缓糖尿病肾病进展的重要措施。多数糖友都需要将糖化血红蛋白控制在7.0%以内。控制血糖需要从诊断糖尿病之初就开始严格要求，特别是还没有发生肾病的时候就需要严格控制血糖。之所以需要重视早期控制血糖，原因在于1型糖尿病患者需要控制血糖10年，2型糖尿病患者需要控制血糖两年才能显示出对肾功能的改善作用，对于已经是严重的肾病，血糖控制从时间上来讲就不怎么来得及了，反而血糖控制可以适当放宽了。多数糖友的血压应该控制在140/90毫米汞柱以内，对于肾病进展高风险（尤其是白蛋白尿≥300毫克/日者）的糖友来说，血压可以控制在130/80毫米汞柱以内。

哪些药物可治疗糖尿病肾病

除了降糖药物以外，过去用于糖尿病肾病治疗最重要的药物当属血管紧张素转换酶抑制剂（名字带普利的降压药，英文简称ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（名字带沙坦的降压药，英文简称ARB）。这两种药物对于合并高血压和白蛋白尿的糖友来说是一线降压药物，使用这类药物的目的在于延缓肾病的进展。糖友们需要注意的是尽管ACEI和ARB类药物都对肾脏有好处，但是对于不合并高血压的糖尿病肾病患者并不推荐这些药物。此外，这两种药物也不能同时使用，使用一种即可。

2019年糖尿病肾病治疗方面最大的进展就是CREDENCE研究结果的公布，研究发现，对于平均尿蛋白高达900毫克/日（正常不超过30毫克/日），平均估算肾小球滤过率降低到56ml/min/1.73m2的4401例糖尿病肾病患者，使用卡格列净能够降低32%的肾病进展风险。

结合到之前恩格列净和利拉鲁肽等药物对肾病的良好证据，2020年版美国糖尿病学会糖尿病诊治指南专门指出，只要有糖尿病导致的白蛋白尿和肾功能下降，都应该使用钠-葡萄糖协同转运体抑制剂（SGLT-2抑制剂，如恩格列净、坎格列净和达格列净）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂，如利拉鲁肽和度拉糖肽）。因此从2020年开始，糖友又有了更多的对抗糖尿病肾病的武器。

服用ACEI和ARB类降压药后血肌酐升高该怎么办

前面提到对于合并高血压的糖尿病肾病患者，ACEI和ARB是具有保护肾脏的作用，但是部分糖友在服用这类药物后反而会出现血肌酐升高，这难免会让人疑惑，怎么保护肾脏的药物还会把血肌酐升高？是不是医生搞错了？其实，科学家在ACCORDBP研究中就已经了解到接受强化降压的患者出现血肌酐的轻微升高是常见的现象，但是这种升高最多不超过30%，这种轻微的升高对于死亡率和肾病的进展没有任何不良影响。因此，2020年美国糖尿病学会的专家们专门强调在没有容量不足的情况下，血肌酐上升只要没有超过30%就应该继续使用ACEI或ARB。

合并肾病的糖友还可以使