警惕！1型糖尿病患者的饮食紊乱

由于社会文化对体型和体重管理的过度关注，娱乐和时尚媒体的渲染以及日趋复杂的食品市场环境，导致饮食紊乱的发病率持续上升。饮食紊乱症的预防和管理在欧美国家的临床研究和实践中已得到越来越多的重视。但是，在国内目前并没有受到足够的关注，流行病和临床研究基本为零。有流行病学研究发现，饮食紊乱症在糖尿病患者中发病率更高，对患者的健康乃至生命的威胁也更大。糖尿病患者、家属、以及医疗支持团队有必要加深对饮食紊乱的认识，以便对其进行有效预防和及时干预。

饮食紊乱症也可称为饮食障碍症，主要包括神经性厌食症(Anorexianervosa)和神经性暴食症(Bulimianervosa)。厌食症主要表现为过度限制饮食和减重，达到临床诊断标准的患者，体重往往比正常体重低15%以上；暴食症主要表现为周期性地暴饮暴食，包括一次性摄入大量食物和短时间内多次进餐，进餐时有失控感，进食后经常（但不总是）伴有补偿性行为，即通过呕吐、滥用泻药、过度运动等清除食物和热量，而在1型糖尿病患者中，典型的补偿性行为表现为故意遗漏或减少胰岛素注射。

欧美研究发现，饮食紊乱在1型糖尿病患者中非常普遍，在青少年和30岁以下的年轻女性中尤其高发。据统计，1/3的女性患者和1/6的男性患者出现紊乱的饮食行为和限制胰岛素用量的行为。高发病率可能与1型糖尿病生活方式管理的需要有关。计量食物和记录饮食的行为被发现可以增加饮食紊乱症的风险，而1型糖尿病患者因为控制血糖的需要，必须长期关注营养标签、计量食物、记录饮食，这就更易造成对食物和数字的过度关注和追求。其他可能加剧患病风险的因素包括：

（1）由于长期强调血糖控制，以及对血糖管理目标的误解，患者容易过分追求低水平血糖；

（2）对胰岛素治疗方案影响体重的担忧；

（3）由于社会压力和与他人的不平等感，加剧了对自身形象的担忧和焦虑；

（4）由于血糖控制不理想而造成的压力和挫败感，致使患者转而在追求体重、体型和热量或碳水化合物数值中寻找自我认可；

（5）疾病与治疗压力导致的抑郁和焦虑情绪触发厌食或暴食；

（6）长期控制饮食造成被剥夺感，导致暴食；

（7）对治疗失去信心，产生自暴自弃情绪，用危害血糖控制的饮食方法来发泄。

从出现早期饮食紊乱倾向开始，饮食紊乱问题就会给患者带来心理的痛苦和生活的困扰，对健康的威胁也会随着病情的发展逐渐显现出来，包括营养不良、抵抗力下降、贫血、消化道功能紊乱、电解质失衡、大脑和神经功能受损、心脏和肾脏功能受损、内分泌紊乱等。对于1型糖尿病患者而言，饮食紊乱症不仅严重破坏患者的血糖管理和健康，更可能对生命造成威胁。程度较轻的饮食紊乱可能造成患者频发低血糖，伤口愈合缓慢，易于感染；长期可能对血管、神经和器官造成不可逆的损伤，包括肝肾功能受损，加速视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病的发生等。严重的饮食紊乱可导致酮症酸中毒和严重的低血糖，甚至危及生命。一项研究显示，限制胰岛素使用的饮食紊乱症合并1型糖尿病患者10年期死亡率达34.6/1000人年，远远高于一般1型糖尿病患者的死亡率（2.2/1000人年）。另一项长达11年的跟踪研究显示，限制胰岛素使用的饮食紊乱症合并1型糖尿病患者比一般患者平均寿命缩短13年。

饮食紊乱症的治疗具有一定复杂性，需要医学营养治疗、认知行为治疗和长期综合管理三头并进。对于已经达到临床诊断标准的患者，由于患者的配合度低、疾病成因复杂等，即使在多学科强化治疗下，治愈率也并不乐观，且治愈后复发率较高，复发后患者的就诊率和配合度往往会比初诊更低，极大增加了治疗的难度。但是幸运的是，干预的时间越早，治愈率越高，复发率越低。鉴于饮食紊乱症可能对1型糖尿病患者健康造成严重的、不可逆的损害，预防、筛查和早期干预就尤为重要。尤其是饮食紊乱症的发生和发展较慢，从出现早期征兆到最终达到临床诊断标准往往需要经过几年时间，这就为及时筛查和早期干预创造了机会。

识别高危人群可以使预防、筛查和早期干预更有目的性。饮食紊乱症合并1型糖尿病的高危人群包括：

女性，男性也会发生；

青少年和年轻成人患者；

对体重和体型有担忧的患者；

有焦虑、抑郁倾向的患者；

对糖尿病有怨恨情绪和对胰岛素使用抱负面态度的患者；

性格固执、完美主义和对自身要求严苛的患者；

自卑，感觉与他人不同而产生社会隔阂感的患者；

在学校受到嘲笑或被排挤的儿童和青少年患者；

家长过度焦虑和干预的儿童和青少年患者。

有效的预防首先需要帮助1型糖尿病患者建立正确的血糖和生活管理观念和自尊意识。在患者教育中，医生和患教师可以向患者解释：体重增加在胰岛素治疗初期是正常的，也是身体恢复所必需的，恰当的胰岛素使用是血糖管理的关键，并不会导致体重异常；有意识地以“足够好”而不是“精确且完美”的血糖和生活管理为目标，避免管理中的完美主义使患者感到压力和焦虑；经常提醒患者，血糖、体重、生活方式管理只是手段而非最终目的，我们的核心思想是健康、健全的生活。在患教活动中，患教师可以经常关注患者的心理状况，如果发现有自卑情绪、羞于自己与他人不同、或对治疗产生厌弃或失去信心，就要及时纠正，必要时推荐心理咨询师介入。另外，支持性的家庭环境对于患者的心理建设和饮食紊乱的预防至关重要，家庭式的患教模式有助于建立家人的正确认识，并及时解决家庭环境中的隐患。

由于饮食紊乱行为的隐匿性，早期倾向筛查的前线往往在于家庭和规律性的患教活动项目。家人和患教师应及时识别早期征兆，尽早加以疏导，及时与患教师和医生沟通，必要时应咨询心理咨询师。常见的早期征兆包括：

过度关注食物和营养成分，花过于长的时间计量食物，造成紧张和焦虑；

过于精密地计划饮食，当计划被打乱时感觉焦虑和沮丧；

对体型过度关注，频繁称重，时常表达对自己体重体型的不满或与他人比较；

对流行的减肥餐或降糖餐产生极大兴趣并积极尝试；

对特定食物绝对拒绝，如糖类、淀粉类或脂肪，即使微量都拒绝接受；

不愿与他人一同进餐，回避聚餐活动；

当亲友对自己的消瘦或饮食过度限制表达关心时，表现出拒绝、回避、不耐烦；

体温降低、怕冷、头疼、免疫力下降、女性月经不规律，当被问及时往往否认；

非体重管理所需的体重下降；

表达对胰岛素使用量太大的担忧，但血糖并不低；

频繁遗漏胰岛素注射，或胰岛素使用量明显下降；

频繁出现不明原因的高血糖和低血糖事件，本人却缺乏调节血糖的动力；

不愿向家人说明血糖监测结果，或糖化血红蛋白结果与了解到的日常血糖监测结果不符；

注意力不集中、困倦疲劳、学习能力下降；

性格改变，情绪低落、烦躁、抑郁、自卑、偏执。

由于1型糖尿病患者需要规律性地就医，就诊时间便是进行筛查的良好时机，诊所和医院应当考虑建立筛查机制，及时发现患者的饮食紊乱倾向，以便及时进行纠正。鉴于1型糖尿病生活方式管理的特殊需要，常用的饮食紊乱症筛查问卷并不适用于1型糖尿病患者。目前，专门针对1型糖尿病患者的筛查问卷SEEDS已在美国一些糖尿病临床中心使用，我国的患教项目和医院可以尝试引入使用。

饮食紊乱症合并1型糖尿病是一个涉及精神性障碍和内分泌问题的综合性疾病，其早期干预和各个阶段的治疗都需要跨学科的综合方案，单纯加强糖尿病教育是不能解决问题的。因此，我们需要包含内分泌医生、糖尿病患教师、营养师、以及心理咨询师在内的跨学科医疗团队，从治疗方案、血糖管理、饮食管理、心理治疗多方面为患者提供支持。希望1型糖尿病患者的饮食紊乱问题能够得到重视，患教团队和筛查管理机制的建设能够早日开展。