糖尿病患者防治低血糖之道如何呢

适甚至危及生命，因此糖尿病治疗中应尽量避免或减少低血糖的发生。然而，糖尿病治疗中，特别是胰岛素或胰岛素促泌剂治疗中，低血糖几乎是难免的。因此，糖尿病治疗中应熟知低血糖的识别及应对。

低血糖的诊断标准

对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。根据低血糖的严重程度，2020年美国糖尿病协会（ADA）指南将低血糖分为三个等级：一级：血糖≤3.9mmol/L但>3.0mmol/L，；二级：血糖<3.0mmol/L，此时开始出现低血糖导致的神经症状，需要立即采取措施以解除低血糖症状；三级：有严重认知功能障碍需要他人救助的低血糖，没有特定血糖值界限。

血糖3.9mmol/L是正常人血糖降低时触发神经内分泌反馈的阈值，研究发现，许多糖尿病患者血糖低于这一阈值时出现低血糖负反馈调节的损伤或/和经历无症状性低血糖。因此糖尿病患者血糖<3.9mmol/L具有重要的临床意义，是糖尿病患者低血糖的阈值。血糖<3.0mmol/L是激发低血糖神经症状的阈值，一旦出现，需要立即采取措施解除低血糖症状。

由于糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，因此发生严重低血糖的风险增加。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。

低血糖的临床表现和识别

低血糖表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。症状的多少与血糖水平以及血糖的下降速度有关。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

低血糖的识别：若糖尿病患者出现心悸、焦虑、出汗等交感神经兴奋症状或神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷等中枢神经系统症状时，应考虑低血糖的可能，需要及时监测血糖。对于频繁发生低血糖或年龄大的糖尿病患者，其感知低血糖的能力下降，可发生无症状的低血糖昏迷。此外，在降糖治疗过程中，一些患者由于血糖下降速度过快，其即使血糖值没有低到糖尿病低血糖的标准，也可出现低血糖的症状，但这是“低血糖反应”。因此，有低血糖可能时应该及时进行血糖监测。

低血糖高风险患者的药物选择

胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂和TZDs）低血糖风险较小，单独使用时一般不会导致低血糖。低血糖高风险患者可选用低血糖风险较小的药物。

低血糖的可能诱因及预防对策

2020年ADA指南对于低血糖症的推荐如下：

有低血糖风险的患者每次就诊时，医生应询问有无低血糖事件（包括无症状性低血糖）。

对于应用可导致低血糖药物且可能出现无症状低血糖的患者，需调查、评估发生未识别低血糖的风险。

出现无症状低血糖或一次以上（含一次）三级低血糖的患者，应进行低血糖知识教育并重新评估降糖治疗方案。

应用胰岛素的患者如出现无症状性低血糖或一次三级低血糖或不明原因的二级低血糖，为部分逆转无症状性低血糖、降低低血糖事件的危险，需要未来几周严格避免低血糖事件的发生，建议提高血糖控制目标。

如发现患者认知功能降低，应持续评估认知功能并提高对低血糖事件发生的关注。

中国2型糖尿病防治指南建议：

胰岛素或胰岛素促泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。

未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。

运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。

酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。

严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。

使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量。

糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。

低血糖的处理

怀疑低血糖时应立即测定血糖水平以明确诊断；无法进行血糖测定时即按低血糖处理。当血糖≤3.9mmol/L时，意识清楚者立即口服15~20g碳水化合物（首选葡萄糖）；意识障碍者立即给予50%葡萄糖溶液20~40ml静脉注射。纠正低血糖的过程中每15分钟监测血糖1次，必要时反复给予葡萄糖口服或静脉注射。若血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间超过1h，需补充含淀粉或蛋白质食物。

低血糖的处理过程中需注意以下几点：

应注意识别低血糖的高危人群（如使用胰岛素或胰岛素促泌剂、高龄、肝肾功能不全、合并自主神经病变等），制定个体化的血糖控制目标，并告知糖尿病患者发生低血糖时的应对措施。

服用糖苷酶抑制剂的患者发生低血糖时，进食双糖或淀粉类食物的效果不佳，应立即给予葡萄糖口服或静脉注射。

50%的葡萄糖注射液属于高渗溶液，静脉注射时应注意避免药液外渗对组织造成损伤。可以给予100ml25%的葡萄糖，甚至150~250ml10%的葡萄糖。

服用长效磺脲类药物或使用中长效胰岛素的患者，尤其是老年人或肝肾功能不全者，可表现为顽固的低血糖状态；此状态甚至需要数十小时才能纠正，因此低血糖纠正后要继续密切监测血糖，必要时需持续葡萄糖滴注。

结语

预防低血糖是制定降糖方案的重要影响因素，自我血糖监测（对于部分患者动态血糖监测）是发现早期低血糖的基本工具。有研究显示实时血糖监测可以减少低血糖事件。