战疫情 话控糖：妊娠合并糖尿病患者管理

2020年农历新年，一场新型冠状病毒感染肺炎疫情不期而至，大家纷纷响应号召，开始春节期间的居家防控。针对易感群体之一的妊娠合并糖尿病患者，临床医生应如何做到在监控可能发生的疫情的同时，密切关注患者血糖管理呢？

密切关注易感人群，严防新冠病毒感染

孕产妇是新型冠状病毒（2019-nCoV）的易感人群，且妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应急反应性明显增高，病情进展快，尤其是中晚期妊娠妇女，一旦感染易演变为重症。1月31日，由全国28位妇产科、儿科、感染疾病科、重症医学科等科室权威专家组成的专家组最新发布了《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》（以下简称《建议》），《建议》明确指出，孕产妇为2019-nCov的易感人群，更易出现并发症，甚至进展为重症。

由此可见，针对妊娠人群的疫情防控形势十分严峻，而妊娠合并糖尿病患者，作为高危孕产妇更需要临床医生关注，避免因担忧、恐惧而延误病情，如有确诊或疑似2019-nCoV感染的妊娠合并糖尿病患者，及时按《建议》等官方指导意见实施干预。

具体措施为及时询问妊娠合并糖尿病患者是否有流行病学史、重点筛查2019-nCoV感染肺炎的临床表现；测量体温，对于出现发热的妊娠合并糖尿病患者或疑似患者由专门人员指引到发热门诊就诊，并请产科医生会诊，进行隔离产检。可使用电子计算机断层扫描（CT）或X线进行胸部影像学检查，尤其是CT，对2019-nCoV感染孕妇的病情评估具有重要的参考价值，建议患者在接受胸部CT检查前签署知情同意书并采取必要的腹部防护措施。发现疑似或确诊2019-nCoV感染的妊娠合并糖尿病孕产妇，应按传染病疫情上报，并应在具备有效隔离及防护条件的定点医院隔离治疗。同时，临床医生也要做好基础疾病——妊娠期糖尿病（GDM）的有效管理。

特殊时期，血糖管理手段更需多措并举

在疫情防控期间，除了必要的产检安排，建议患者不要频繁来往医院。临床医生需要在患者复诊时根据定期检查检验结果综合考量，既要对妊娠合并糖尿病患者继续医学营养治疗和运动指导，必要时及时应用胰岛素，此外还要积极向患者普及防范2019-nCoV感染的相关知识，实施正确的疫情防控措施，提醒患者做好个人防护，如疾病流行期间减少到人员密集的公共场所活动，尤其是空气流动性差的地方；居室保持清洁，经常开窗通风；随时保持手卫生，勤洗手、戴口罩；保持健康生活方式，调整情绪状态，避免不必要的恐慌；有发热、咳嗽、乏力、胸闷等疑似症状时及时就诊等。

在医院复诊的场景之外，临床医生可以结合网络、微信、电话等多种随访方式，帮助患者监测血糖，辅助患者形成良好生活习惯。

妊娠合并糖尿病患者血糖管理，责任重之又重

一项全球多中心的前瞻性研究，即高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究指出，即使未达糖尿病诊断标准，妊娠期母亲血糖水平升高与出生体重增加、新生儿胰岛素水平增加持续性相关，由此，国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）制定了新GDM诊断标准。同时，研究也证实，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A级证据）。

因此，为妊娠合并糖尿病患者制定更加严格、有效且平稳的血糖控制方案对临床医生来说最为关键。

首先，合理饮食必不可少。既要满足患者血糖控制要求、不出现酮症、无低血糖，还要保证孕期合理的体重增加，为胎儿补充营养，建议将3顿饭变成6餐，尤其注意和家人一起吃饭的常规餐主食的1/3分到加餐（两常规餐之间），简单说就是食物总量刚好满足母子营养，但每天分6次来吃。其次，坚持规律运动。不出门不等于不能运动，患者需要保证每天适宜强度的居家运动，比如走路等。第三，规律监测血糖。通过恰当的饮食调整和运动，会使70%~80%的孕期高血糖得以控制在理想范围，但孕前就有糖尿病的孕妇，几乎100%需要胰岛素才能控制血糖。孕期血糖控制目标：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。经过这些措施后，血糖仍不达标，需要对患者起始胰岛素治疗，由于胎盘的存在，胰岛素抵抗高于普通糖尿病，胰岛素用量也明显大于普通糖尿病。

合理制定胰岛素治疗方案，及时控制患者血糖

如何制定胰岛素治疗方案更符合生理要求？《妊娠合并糖尿病诊治指南》提示：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素，比如，地特胰岛素联合门冬胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12～24小时，而餐前胰岛素起效快、持续时间短，有利于控制餐后血糖。临床上，还应结合患者血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐预混胰岛素来控制血糖。希望孕妇每日检测4次血糖，依据血糖的结果，通过网络、微信等方法求助专业医生的指导。

此外，妊娠过程中机体对胰岛素的需求是动态变化的，妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度增加；妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，临床医生应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。

全民战“疫”的当下，奋战在一线的医护工作者格外辛苦，但同时也更加需要对妊娠合并糖尿病患者采取防控疫病、管理血糖双管齐下的手段，让我们并肩作战，与患者一起共度时艰。