ASCVD事件是2型糖尿病患者死亡的首位原因,为此,美国最新指南推荐对确诊ASCVD或伴高危风险因素及心衰的糖尿病患者尽早使用研究证实有心血管获益的降糖药。
近年来,在2型糖尿病诊疗领域,新药迭出,对于新药的研究也一步一步推动着各国指南的更新。
作为临床指导的风向标,美国糖尿病学会(ADA)近期于《DiabetesCare》官网在线发布了2020版ADA《糖尿病医学诊疗标准》,其中对于2型糖尿病起始治疗药物的最新推荐有了突破性地改变,即将心血管疾病防治和对治疗药物心血管获益的考量放在极为重要的位置。
对此,河北省人民医院郭艺芳教授在他的个人述评中指出:
“诚然,与几个月前欧洲刚颁布的糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南相比,新版ADA指南对于两类新型降糖药物的推荐略显保守,但与2019版ADA诊疗标准相比,新版指南对钠-葡萄糖转运协同蛋白2抑制剂(SGLT-2i)与胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)做出了更为积极的推荐。
例如,上版指南仅建议确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心衰(HF)、慢性肾脏疾病(CKD)的糖尿病患者应用SGLT-2i或GLP-1RA,但新版指南则将其应用范围扩大至确诊ASCVD、HF、CKD的患者以及具有这些疾病的高危因素的糖尿病患者。
又如,对于确诊ASCVD的患者,上版指南建议在二甲双胍治疗和生活方式干预后血糖仍不能达标者才联合应用这两类新型降糖药物,但新版指南则认为,此类患者无论血糖水平如何,均可在二甲双胍基础上联合应用SGLT-2i或GLP-1RA。
需要强调的是,指南中对于治疗方案的推荐建议,不仅仅要考虑到药物的疗效及安全性,还要考虑到医疗经济学背景特别是医保支付能力。
对于多数国家来讲,治疗费用是新药应用的一个不可回避的制约因素。因为在美国这两类新药的价格均较昂贵,所以未将其明确推荐为一线用药也在情理之中。”
ADA指南重磅更新,
“护心”降糖药看齐一线
自1989年起,糖尿病诊疗指南不断更新。就在本世纪初,国际权威指南或共识仍以阶梯式的降糖治疗为管理核心。
而最近几年,随着多项糖尿病合并心血管结局研究(CVOTs)证据的公布,国际权威糖尿病诊疗指南在管理策略和药物治疗路径方面做出了及时更新。
先前的2019年版ADA诊疗标准就已明确将对心血管疾病、CKD的评估和管理纳入2型糖尿病患者的血糖管理路径,建议在起始治疗时评估是否合并ASCVD、HF或CKD。
而在2020版ADA《糖尿病医学诊疗标准》中,更是史无前例地指出,无论患者的血糖水平如何,对于确诊患有ASCVD、HF或CKD的2型糖尿病患者,均应起始使用研究证实有心血管获益的药物如GLP-1RA和SGLT-2i。
值得一提的是,除了已确诊的患者,对于有ASCVD高危风险因素的2型糖尿病患者,2020年版ADA诊疗标准也明确建议:起始使用研究证实有心血管获益的药物如GLP-1RA和SGLT-2i(图1)。
也就是说,根据2020版ADA诊疗标准的建议,对于合并心血管疾病或伴高危风险因素的2型糖尿病患者,SGLT-2i和GLP-1RA的使用条件不再受糖化血红蛋白(HbA1c)是否达标的限制。
这也是继《2019年欧洲心脏病学会糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病管理指南》(后简称“2019ESC指南”)的用药建议之后又一国际权威指南的强烈推荐。
可以看到,与2019版ADA诊疗标准相比,2020年版诊疗标准对GLP-1RA和SGLT-2i这两类新型降糖药物的推荐更为积极。
循证推动指南进步,
“护心”才是治糖关键
最近10年,有很多从CVOTs获得的循证医学证据陆续出炉,这些证据都表明对于2型糖尿病合并CVD或者伴有高危风险因素的患者来说,使用某些类型的降糖药物可以带来心血管获益,这在糖尿病史上还是首次。
从GLP-1RA(LEADER、SUSTAIN-6、HarmonyOutcomes、REWIND、PIONEER6)和SGLT-2i(EMPA-REGOUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI58、CREDENCE、DAPA-HF)相关研究结果来看,对于2型糖尿病合并CVD或伴有高危风险因素的患者,无论是初始治疗还是已经使用二甲双胍,都推荐使用GLP-1RA和/或SGLT-2i。
此外,根据LEADER和EMPA-REGOUTCOME研究看到的对于死亡率获益的结果,对于糖尿病合并CVD或伴有高危风险因素的患者,推荐利拉鲁肽以降低死亡风险,对于糖尿病合并CVD的患者推荐恩格列净以降低死亡风险。
GLP-1RA带来的益处很可能是通过减少与动脉粥样硬化相关事件而获得的,而SGLT-2i更可能是通过减少与HF相关的终点事件获得的。
因此,SGLT-2i对那些有高HF风险的患者可能更为有益。在2019ESC指南的推荐中,明确建议“应根据CVD和心血管风险因素优先选择降低2型糖尿病患者心血管事件的药物”。
我们是否可以认为,内分泌代谢病学和心血管专家学者们已达成共识,即良好的血糖及代谢控制只是糖尿病治疗的手段,预防和/或延缓糖尿病并发症才是治疗的目标,尤其是预防和/延缓心血管疾病带来的严重后果。
1.高血压。 2.冠心病。 3.慢性稳定性心绞痛(劳累性心绞痛)。
健客价: ¥301.本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型A2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥24.5适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药,也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价: ¥6预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥161高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血浆
健客价: ¥52用于2型糖尿病。 单药治疗:可作为单药治疗,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗:当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价: ¥51.5单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相应的
健客价: ¥103阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者(冠心病家族史、
健客价: ¥15.87高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者,包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和b型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)升高、载脂蛋白B(apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法(如低密度脂蛋白血浆透析
健客价: ¥27.51.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥33高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
健客价: ¥161.高胆固醇血症: 原发性高胆固醇血症患者,包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和Ⅱb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血
健客价: ¥19高胆固醇血症: 原发性高胆固醇血症患者,包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其它非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(Total cholesterol,TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apol
健客价: ¥211.用于单纯饮食控制和/或运动疗法血糖水平未得到满意控制2型糖尿病病人。2.可作为单用磺酰脲类或盐酸二甲双胍治疗,血糖水平未得到满意控制的2型糖尿病病人二线用药。
健客价: ¥8.5本品配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥136高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血浆透析法)合用或单独使用(当无其他治疗手段时),以
健客价: ¥23活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述症候者。
健客价: ¥91.高胆固醇血症 饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时,可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。辛伐他汀同时可升高高密度脂蛋白胆固醇并因此降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在合并患高胆固醇血症和高甘油三酯血症的病人,且高胆固醇血症为主要异常时,降低升高的胆固醇水平。 2.冠心病的二级预防。对冠心病患者,辛伐他汀适用于
健客价: ¥3.5配合饮食控制,用于:(1)治疗糖尿病。(2)降低糖耐量低减者的餐后血糖。
健客价: ¥421、高血压 本品适用于高血压的治疗。可单独应用或与其他抗高血压药物联合应用。 2、冠心病(CAD) 慢性稳定性心绞痛 本品适用于慢性稳定性心绞痛的对症治疗。可单独应用或与其他抗心绞痛药物联合应用。 血管痉挛性心绞痛(Prinzmetal's 或变异型心绞痛) 本品适用于确诊或可疑的血管痉挛性心绞痛的治疗。可单独应用也可与其他抗心绞痛药物联合应用。 经血管造影证实的冠心病 经血管造影
健客价: ¥30益气生津,活血通脉。用于心气不足,心阴虚弱引起的心血瘀阻,心悸气短,胸闷作痛,自汗乏力,脉微结代;冠心病,心绞痛,心律不齐。
健客价: ¥9.5活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥12用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥7高胆固醇血症;冠心病或冠心病等危症(如:糖尿病症状性动脉粥样硬化性疾病等)合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者。
健客价: ¥16.8