目前糖尿病的治疗策略逐渐从“以单纯控制血糖为中心”转向“以病人为中心,控制血糖的同时,全面管理心血管危险因素,改善心血管结局”。而糖尿病一旦与心衰“掺合”到一起彼此之间可借势作恶,糖尿病可使心血管疾病患病风险增加两倍[1],其中,2型糖尿病(T2D)患者发生慢性心衰的概率是非T2D患者的2.5倍[2],而心衰也可使糖尿病风险增加,且随严重程度的增加,糖尿病发生率显著升高[3]。
医学界:面对心衰合并糖尿病,心内科医生是如何考虑降糖治疗?
Anker教授表示,心衰是心血管疾病最后的“战场”,通常伴很多症状及功能损伤,住院和死亡风险很高,如果患者同时患有糖尿病和心力衰竭,出现死亡结局的风险会更高,这两种疾病会相互影响,糖尿病会加重心力衰竭,而心力衰竭又会让糖尿病进一步恶化,形成一个恶性循环。治疗时需从两个方面考虑,即,是糖尿病中的心衰,还是心衰中的糖尿病。
当遇到糖尿病患者,作为一名心力衰竭医生的Anker教授常问自己,如何给患者选择最好的治疗方式。这些患者通常就诊过内分泌科,并开始服用药物,必须观察已服药物的疗效与耐受性如何,另外需考虑给药方案是否有强有力的循证。随着CVOT的大量涌现,心肾获益结果的出现,在糖尿病患者中,对预防心力衰竭也有获益,钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂正在成为关注焦点。针对心力衰竭患者的降糖治疗手段,目前,二甲双胍是最常见的选择,但该药物心血管证据较薄弱属于二类推荐,SGLT2抑制剂的CVOT中心衰患者亚组也能从中获益。
张教授也表示,当糖尿病与心衰“掺合”在一起时任何一个疾病的加重都会导致另外一个疾病的恶化。心衰患者在严重阶段血糖控制难度会更高,导致高凝、心衰恶化加重、机体缺氧加重的风险增加;糖尿病在严重阶段时,常常伴有大血管和微血管问题,尤其是老年人;而单纯关注对血糖的控制并没有使大血管病变得到改善,直到SGLT2抑制剂这类药物的出现才发现对糖尿病患者大血管病变的改善。随着EMPA-REG等临床证据的获得,目前都支持糖尿病合并心血管疾病的患者使用对心血管有保护作用的药物。
医学界:张教授刚刚有提到EMPA-REG研究,据了解该研究中的SGLT2抑制剂(恩格列净)是首个获批用于降低T2D合并心血管疾病死亡率的降糖药,您觉得它对于糖尿病合并心衰患者有何优势?
自从恩格列净打开了糖尿病患者心肾获益的大门,大量心血管结局试验(CVOT)表明SGLT2抑制剂具有获益“类效应”。充分认识SGLT2抑制剂的获益,Anker教授认为可从主要心血管研究终点(3P-MACE)、心血管(CV)死亡、心力衰竭入院治疗(HHF)以及肾脏保护作用4个点出发。理想的情况是满足以上4项获益,如果将SGLT2抑制剂进行比较,会发现恩格列净能更完美地满足了4项需求。而且恩格列净的EMPA-REG研究中,心力衰竭患者的亚组约有700多例,占总研究的10%,亚组分析的结果与整体研究类似,说明心衰糖尿病患者也得到了显著获益。
张教授也补充到,EMPA-REG确实提供了恩格列净在4个方面的充分获益证据,尤其对心血管死亡率的降低可达38%,但SGLT2抑制剂的获益“类效应”并不完全,某些SGLT2抑制剂在CV死亡方面以及3P-MACE还需要进一步的研究证实。
此外,Anker教授与张教授都提到,恩格列净目前正在进行的EMPEROR系列研究,该系列研究旨在探索对于无糖尿病的心衰患者(射血分数降低和射血分数保留的心衰)使用恩格列净是否能降低发病率和死亡率,值得一提的是研究中有纳入中国患者,研究结果将在未来2年内陆续公布,届时我们将获得有关恩格列净治疗心衰疗效相关更全面的信息。
总结
从对话中可见,面对心衰与糖尿病的双重挑战中,中西心内专家同样“闹心”,但是在循证与经验的指引下,心内专家们慢慢找到了应对的“利器”。其中,可使3P-MACE、CV死亡率、HHF以及肾脏保护的四项获益融为一体的SGLT2抑制剂(恩格列净)更是备受心内专家的恩宠;针对各类心衰患者的EMPEROR系列研究也让人期待未来对于没有糖尿病的心衰患者,用SGLT2抑制剂进行治疗可能也有效。
1.本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型A2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥24.5用于2型糖尿病。 单药治疗:可作为单药治疗,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗:当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价: ¥51.5单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相应的
健客价: ¥103适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药,也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价: ¥6预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥161高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
健客价: ¥161.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥33本品配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥136配合饮食控制,用于:(1)治疗糖尿病。(2)降低糖耐量低减者的餐后血糖。
健客价: ¥42用于治疗: 1.各期原发性高血压 2.肾血管性高血压 3.各级心力衰竭 对于症状性心衰病人.也适用于:提高生存率:延缓心衰的进展;减少因心衰而导致的住院。 4.预防症状性心衰 对于无症状性左心室功能不全病人,适用于:延缓症状性心衰的进展:减少因心衰而导致的住院。 5.预防左心室功能不全病人冠状动脉缺血事件.适用于:减少心肌梗塞的发生率:减少不稳定型心绞痛所导致的住院。
健客价: ¥5用于2型糖尿病。 单药治疗:可作为单药治疗,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗:当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价: ¥215高血压、冠心病(心绞痛)。 伴有左心室收缩功能减退(射血分数≤35%)的慢性稳定性心力衰竭。使用本品时需遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心甙类药物治疗。
健客价: ¥31本产品是已麦芽糖精,酪蛋白钙肽,高油酸葵花籽油,大豆油,果糖,麦芽糖醇,硫酸镁等为主要原料制成的保健食品,经功能试验证明,具有辅助降血糖的保健功能。
健客价: ¥139用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。瑞格列奈片可与二甲双胍并用。二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同功效。
健客价: ¥12滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥7.51、因充血性心衰引起的水肿;2、原发性高血压。
健客价: ¥21.5适用于2型糖尿病患者;用于运动,饮食、药物控制不佳时,使用本药能起到一定疗效。
健客价: ¥54高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血浆
健客价: ¥521.本品作为单独治疗,建议联合饮食和运动疗法,达到控制2型糖尿病血糖作用。2.本品可以与磺酰脲类或胰岛素联合使用,以控制成人血糖。
健客价: ¥53用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥3.5高血压、冠心病(心绞痛)。伴有心室收缩功能减退的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心苷类药物治疗。
健客价: ¥16.5配合饮食控制,用于:(1)2型糖尿病。(2)降低糖耐量低减者的餐后血糖。
健客价: ¥64高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
健客价: ¥58.51.用于单纯饮食控制和/或运动疗法血糖水平未得到满意控制2型糖尿病病人。2.可作为单用磺酰脲类或盐酸二甲双胍治疗,血糖水平未得到满意控制的2型糖尿病病人二线用药。
健客价: ¥8.5