非药物治疗糖尿病的最新进展 研究结果

这是2017年来自《柳叶刀》发布减重成功逆转糖尿病的一则消息

1、研究结果

试验在2014年7月至2017年8月期间，共招募了306位参与者。他们的年龄在20岁到65岁之间，患糖尿病时间最长的是6年。

研究证实，2型糖尿病的缓解在那些减掉更多体重的参与者中更加普遍，具体数据如下：

体重增加组：0%的人获得缓解（0/76participants）

体重减轻0-5kg组：7%的人获得缓解（6/89participants）——体重减轻5-10kg组：34%的人获得缓解（19/56participants）

体重减轻10-15kg组：57%的人获得缓解（16/28participants）

体重减轻超过15kg组：86%的人获得缓解（31/36participants）

2、作用机理

那么，为什么体重减轻能逆转糖尿病呢？原来，胰腺周围堆积的脂肪会给器官中控制血糖水平的β细胞带来压力，使它们停止生产足够的胰岛素，从而导致血糖水平失控。

简单来说，通过调整饮食减掉脂肪后，胰腺会恢复正常工作。论文的第一作者MikeLean教授说：“现在，我们有了明确的证据表明，减重10-15kg足以逆转2型糖尿病。这是非常令人兴奋的结果。”

3、同行评论

在同期发表的一篇评论文章中，东芬兰大学的MattiUusitupa博士称，这项成果是“令人印象深刻”。他强烈支持“2型糖尿病与体内脂肪量过高密切相关”这一观点，并建议，基于这些新发现，减肥应该成为2型糖尿病治疗中最优先考虑的事情。他这样写道：目前2型糖尿病的治疗方法主要是根据不同的算法来选择抗糖尿病药物和胰岛素，在严重肥胖的患者中，如果可行，会选择减肥手术来治疗。

分享牟新博士讲课内容

今天再次分享牟新博士之前讲过的一次非药物治疗方法的课，以下为讲课后整理的内容。

我是一个临床医生，所以我和大家一起来分享一下糖尿病治疗的一些新的进展，尤其是一些非药物治疗的方法。

非药物治疗主要的四个方向:

1、糖尿病非药物治疗的概述。

2、肥胖与限食疗法。糖尿病人很多都是和肥胖相关的，尤其是这些肥胖的人群中，糖尿病的发生率非常高，所以说要想控制血糖，必须把体重减下来，这是一个很重要的手段。

3、最近这十年以来兴起的2型糖尿病的手术治疗。大家可能很惊奇，这么一个经典的内科疾病怎么会用手术去治疗呢？待会儿我们一起看看。

4、糖尿病与肠道菌群的关系。

比如说限食疗法，一种是极低热量饮食；一种是生酮饮食，主要是针对肥胖的人；其次就是手术了。

另外我们也来看一下肠道菌群与糖尿病的一些相关性。

下面我们来看一下新的进展。

肥胖与限食疗法

只要讲糖尿病，就离不开肥胖，所以很多做内分泌的医生，包括许多上海的北京的教授都在关注肥胖。

为什么呢？因为我们知道糖尿病的病人有很多肥胖的患者，很多人体重下来以后，血糖可以得到一个非常好的缓解，就可以用很少的药物来控制血糖了。

那么就来看一下什么是肥胖，他其实是一个非常复杂的一个疾病，并不是我们想象的：我吃多了就胖。还有种情况就是我们所说的：喝凉水都长肉。

有些人有误区：只要不吃饭，多多运动，就能够达到标准体重。

但是你看看有几个真正肥胖的的人，他可以通过饮食和运动就能达到一个长期的体重下降，许多人瘦了马上又反弹回去，还有些坚持不住，很快放弃了。

减肥这个话题其实是一个非常沉重的话题，肥胖的原因很多。

跟遗传有关系，父母双方胖的，小孩胖的几率明显升高。

和环境也有关系，现在学校里面很多小胖墩，尤其是北方，以前的小孩都不是很胖。现在环境里面有很多类似雌激素的东西，有些小孩吃了以后性发育会提前，有些小孩脂肪就会增加。

第二个就是热量摄取过多，每天食物的摄取量远远多于我们身体需要的量。早上吃烧饼的油条的，然后工作坐一上午，其实你的消耗不大。

大多数饮食的摄入是超出了消耗的。现在有了电子产品以后大家都睡得很迟；另一个原因就是寿命的延长。这些因素我们统称做：环境因素。

还有一个就是遗传因素。他们共同作用下，结果就导致了能量代谢失衡，就变胖了。

即使把环境因素降到了最低，但是遗传因素是不能改变的，所以说要想减肥很不简单。

什么原因会导致肥胖？

比如说大份的提供高热量的食物。一顿饭，吃两个肯德基的汉堡，1000多大卡就进去了。

现在的职业体力活动很少。以前的工人都是要自己用手操作，现在的工人基本上都是用机器来操作，所以大多数时间都是静坐活动，还有看电视，看电脑，坐着办公，开会等等。

另外就是一些增重的药物引起，睡眠的减少等等。

很多抗过敏药、避孕药，抗癫痫、抗焦虑症的药物都会增加体重。胰岛素就是一个增加体重的药物。

肥胖还与下丘脑的食欲中枢，以及人的大脑及胃肠道都有关系，也不是想象中的简单的一个疾病。

能量调节系统

比如说一个人有段时间努力了，从一百公斤减到八十公斤，觉得非常满意。过一段时间，可能体重又反弹回来了。

第一次减肥用了一个月，第二次减肥可能要用半年，第三次可能就减不下来了。

为什么呢？因为人体产生了一个自我保护机制，大脑不知道你在减肥，它以为你在挨饿，以为你遇到了饥荒年代，所以就会开始调控我们的新陈代谢，降低新陈代谢的速度，他为了保证你能够生存下去。

所以说在减肥的过程中，要和人体下丘脑的这些原始的食欲中枢做对抗，是一件很不容易的事情。

肥胖会有哪些危害？

人体器官有很多黄色的细胞，这就是脂肪细胞，脂肪细胞细胞核非常小，外面就全都是油。

在青少年的时候，脂肪细胞可以增生可以分裂，过了青春期，脂肪细胞数量就不变了。

那为什么有些人胖有些人瘦呢？是因为胖的成年人脂肪细胞更大，就像一个气球。

回忆一下我们看到过的老外，一般都很胖，他们的脂肪都是堆在外表的，有足够的空间可以往外生长，虽然体型看起来不好看。

但是如果你的脂肪细胞都堆积在一些器官上，在身体内部胖，他就像一个气球一样，越来越大，到一定的时间支撑不住就会破掉，破了以后，细胞里面的油脂就会出来。

大家会有什么感受呢？就像肌注（打屁股针）的时候打一些油性的药物，是非常痛的。而且脂肪细胞破掉以后还会诱发炎症，一旦引发炎症就会出现很多问题。

所以最危险的肥胖就是肚子的胖、内脏的胖，我们的医学术语称作：中心性肥胖。最多的就是亚洲人。很多中国人称体重的时候，一看这个人不胖，一称一百八一百九。

过度肥胖以后会出现很多的问题会出现糖尿病会出现肝硬化、脂肪肝，会出现高血压，会出现睡眠呼吸暂停，以及关节炎。

这也是为什么我们不建议肥胖的人去参加剧烈的运动。你想象一下：顶着一两百斤的体重去跑步，可能体重还没有降下来，关节就严重损伤了，损伤了以后又要长期卧床，到最后可能还会出现食道反流等等。

所以说：肥胖会导致一些全身性的并发症。

简单介绍一下关于减重的药物，一个是奥利司他，一个是利拉鲁肽。

奥利司他的作用原理就是减少脂肪的吸收，起到一个减重的作用。利拉鲁肽是做了心血管安全性的检查，在降糖的同时还可以保护心血管。

刚才我们提到，肥胖其实跟很多中枢有关系，不去跟食欲中枢对抗，单纯的管住嘴，迈开腿是没用的。

很多我们的认知都是要改变的，比如很多人认为好好吃药、监测血糖就没事了，不明白保护心血管的重要性。

到目前为止，所有的药物里面，只有两种药物在降糖的同时还具有保护心血管的作用，有些甚至会增加心血管的负担。

还有很多经过临床验证以后发现和我们想象的恰恰是相反的。比如以前我们降糖，我们追求将糖化降到百分之六点五以下甚至是六以下。

结果在07年同时出来三项研究，血糖降得越低死亡率反而上升了。很快，美国将标准调到了7，我们国家随后也改了。

所以说很多的目标，所谓的合理的目标都是在摸索的过程中，经过大规模的临床验证，最后得出来不是我们想象的。

什么是限食疗法？

能量过多，会使肝脏合成更多的脂肪，这些脂肪相当一部分会堆积在肝脏，引发胰岛素抵抗，导致肝脏的葡萄糖合成功能失调。

为了调节葡萄糖合成，胰岛素在肝脏的浓度相应会上升，但由于胰岛素还有促进肝脏脂肪合成的功能，这会进一步加剧肝内的脂肪堆积水平，从而在肝脏内形成恶性循环，导致糖尿病的发病。

而肝脏合成脂肪的增加，也会导致更多的脂肪输送到包括胰岛在内的全身各处，胰岛的胰岛素分泌功能会受到脂肪影响而下降，导致血糖升高，而血糖升高后，在代偿范围内又会导致胰岛素的分泌增加，进入肝脏继续推动脂肪合成，随即更多的脂肪就会来到胰岛，胰岛内的恶性循环就出现了

2011年英国学者研究发现，2型糖尿病患者只需将每日摄入600卡路里热量的饮食习惯坚持两个月，就可使病情得到扭转。研究称低热量饮食可减少脂肪在胰脏中的沉积，恢复胰岛素的分泌，从而缓解病情。

六百大卡相当于什么呢？肯德基的一个汉堡，另外一天就什么也不能吃了。

这个600大卡包括了碳水化合物、脂肪、蛋白质的量，也就是说一天吃了那个汉堡，剩下时间都要喝水，持续两个月左右。

结果发现很多在肝脏和胰腺沉积的脂肪消除掉了，很多胰岛素分泌开始增加起来，糖尿病开始缓解。

2017年美国学者研究发现，以极低热量饮食（只含有正常饮食中四分之一的热量）可以快速逆转小鼠的2型糖尿病。

这样可以降低乳酸和氨基酸向葡萄糖的转化，降低肝糖原向葡萄糖的转化率，降低脂肪含量，从而改善肝脏对胰岛素的反应。

极低热量饮食的这些正面效果在短短三天内就可以观察到。

Counterbalance研究中630例2型糖尿病患者（糖尿病病程0.5~23年）停用口服降糖药或胰岛素后，接受8周的极低热量饮食（624kcal/d），随后恢复等热量饮食（根据静息能量消耗确定），研究共观察6个月。

但这些研究都是在医院里密切观察情况下进行的，不是在家里所能做到的。

六个月以后发现，之前血糖基线是9.2,1周之后血糖基线是5.9，到了8周以后，许多人的胰岛素分泌水平已经正常了，正因为胰岛素分泌正常了，血糖也降下来了。

Taylor教授的团队在2015年开展了一项小规模临床试验，11名肥胖的糖尿病患者在接受1周的低卡路里饮食(800大卡/天)后，与糖尿病相关的各项指标都明显改善。

而将时间延长到8周的效果会更好，有7名患者症状完全缓解而且，患者也不需要长期忍受低热量饮食的痛苦，在症状初步缓解后按照指导进行健康饮食，就可以实现不靠药物控制血糖。

这就是最近这几年比较热的极低热量饮食法逆转糖尿病。

逆转不是治愈。通过动物试验和人的实验，都证明了极低热量饮食对于糖尿病控制的好处。

最近还有一种针对肥胖的人的饮食，叫生酮饮食。

三大营养物质是碳水化合物、脂肪和蛋白质。碳水化合物最容易导致肥胖，吃的肥肉再多不会胖，或者说并不是吃肥肉导致肥胖的，脂肪是肝脏合成的，我们吃进去的油脂都是会排出来的。

生酮饮食就是指每天碳水化合物限制在30-50克以内，一天一两，脂肪不限，蛋白质稍微控制一下，最后发现，很多人体重会下降，这就好比健身房的健身餐。

2017年ADA将班廷奖颁给了在胰腺细胞学领域作出重大贡献的DomenicoAccili博士。

DomenicoAccili博士他发现我们的胰腺细胞并不是死掉了，而是蛰伏起来了，当你血糖高的时候，可能这些细胞就蛰伏了，起不了作用，当你血糖控制的很好了，这些β细胞有可能恢复健康状态。

手术治疗糖尿病怎么样？

临床医生在观察中发现：减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”。

来自国内的报道显示，手术1年后糖尿病缓解率可达73.5%。有多项临床证据表明，与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，手术能更有效地减轻体重和改善血糖，同时可使血脂、血压等代谢指标得到全面控制，因此，减重手术已更名为代谢手术。

2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将代谢手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。

2011年，国际糖尿病联盟也发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。

2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。

2016年，国际糖尿病组织发布联合声明，代谢手术首次被纳入2型糖尿病的临床治疗路径。

代谢手术的适应证

什么人适合做手术？首先要能够耐受手术。最好是胖的人。

年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病（HbA1c>7.0%）或伴发疾病并符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑代谢手术治疗。

适应证：BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病，可行代谢手术。

代谢手术的禁忌症

1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。

2.1型糖尿病的患者。

3.胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。

4.外科手术禁忌者。

5.BMI<25kg/m2。

6.GDM及其他特殊类型的糖尿病。