面对糖尿病“心”挑战 如何实现突围？

糖尿病患者的“心”挑战

糖尿病患者合并心血管疾病的比例非常高，与非糖尿病患者相比，糖尿病心血管发病风险可增加3-4倍，糖尿病患者合并心血管疾病中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占了很大部分。在高血压患者中，高血压合并糖异常比例可高达80%；根据中国心脏调查，冠心病合并糖尿病比例达50%。

来自四川省人民医院的孔洪教授表示，作为心血管医生，当遇到糖尿病患者合并ASCVD时，她有“三怕”——

首先，糖尿病合并冠心病和普通的冠心病不完全一样，病变更严重，冠脉病变往往是弥漫性、多支病变。

其次，这部分患者即使做了支架，支架内的再狭窄和血栓的形成比普通的冠心病患者更常见，钙化更易发生。

最后，这类患者通常合并症较多，因为全身动脉粥样硬化，常伴有肾脏的问题，造影剂肾病比其他人群也更容易发生。另外，合并心衰、缺血性心脏病比例很高，患者一旦有心衰再做血运重建效果就更不佳。

为此，孔洪教授向内分泌科医生“喊话”：希望在糖尿病管理的前端做好心血管疾病防控。

石勇铨教授也十分认可孔洪教授的观点，认为两者具有共病机制，也存在因果关系，CVD是糖尿病患者死亡最主要的原因，同时强调近十年来糖尿病治疗也逐渐从“单纯的血糖管理”向“改善心血管结局，减少死亡风险”转变。

应对“心”挑战，谁主沉浮？

糖尿病的发生和进展经历了不同的阶段，早期血糖控制对微血管病变意义重大，但是在大血管病变防治方面，仍需探讨。

孔洪教授强调，从现有的临床及基础研究来看，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）可以作为糖尿病综合管理药物，在糖尿病早期阶段进行干预，可延缓动脉粥样硬化，可以降低伴有高危或极高危心血管疾病风险因素的患者的心血管死亡风险。

关于何时选择GLP-1RA，孔洪教授则强调必须要评估患者合并危险因素情况，若合并高危因素，如高血压、高血脂等，需首先启用能够降低ASCVD发生风险的药物，比如有明确心血管获益证据的GLP-1RA及SGLT2i。

除了降糖，GLP-1RA也具有多效性。它可以控制体重，减少内脏脂肪，特别适合中国肥胖型糖尿病患者，而且GLP-1RA能够降低低密度脂蛋白水平，起到调节血脂作用，有助减少ASCVD发生；另外，它有轻微降压的作用，最多可达5mmHg；一些多靶点研究还发现GLP-1RA可以改善内皮功能、抑制平滑肌细胞迁移、增强心肌收缩力等。

石勇铨教授认为，临床用药需要明确证据，不是每一个GLP-1RA激动剂都能带来获益，也不是每个SGLT2i都有证据。

石勇铨教授着重提到了GLP-1RA与SGLT2i的区别，他指出两者最大的区别在于降糖机制的不同：GLP-1RA是通过肠促胰岛素效应降糖，而SGLT-2i则是通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄而降低血糖浓度。

在大型的CVOT中，两类药物中均看到降低主要心血管不良事件及全因死亡率，但SGLT2i的CVOT获益主要通过调节渗透性利尿，降低血压，减少血容量，减少心脏前负荷，从而减轻心衰症状。

GLP-1RA利拉鲁肽的大型CVOT研究证明其具有心血管保护作用，这种保护作用则主要是通过改善动脉粥样硬化来达到的。随着循证证据的不断出现，欧洲最新的指南将GLP-1RA推荐作为糖尿病合并ASCVD或极高/高心血管风险患者治疗的一线用药。

推动新理念、新药物迎接“心”挑战，实现突围！

针对2型糖尿病（T2DM）患者，临床上防治ASCVD最大的困难在哪？

洪天配教授指出，最主要困难就是患者自身对于ASCVD的了解与认知不够，警惕性不足。早期对于糖尿病的认知限于血糖的增高，而其导致的各种并发症未能获得足够重视，因此，提高患者对并发症风险的认识尤为重要，要让糖尿病患者能够深刻的认识到糖尿病不仅仅意味高血糖，更意味高血压、高血脂、ASCVD和其他心血管风险。

目前大量的临床研究显示中晚期糖尿病患者或者病程长达十年以上患者单纯强化降糖并未有心血管获益，而心血管事件是糖尿病患者死亡主要原因。

转变治疗理念，注重糖尿病患者的心血管事件结局，降低心血管死亡风险至关重要。

近年来大型的CVOT证实了新型的降糖药包括GLP-1RA及SGLT-2i如利拉鲁肽、恩格列净具有心血管保护效应。欧美指南随着研究的进展做了及时更新，提出糖尿病治疗方向的转变，强调心血管的保护作用。

GLP-1RA的CVOT试验中利拉鲁肽心血管获益证据强度大于Semaglutide及艾塞那肽周制剂，因此在指南中的证据和推荐级别均很高。

随着循证证据的不断出现，CDS指南在符合中国糖尿病患者为原则基础上，也在进行阶段性观察和总结，对于糖尿病患者的管理也将从控制血糖达标，转变到更全面的糖尿病全程心血管保护。

ACCORD、ADVANCE和VADT研究显示，在年龄较大、病程较长、合并ASCVD的T2DM患者中，将HbA1c水平控制在＜7%或更低时仅观察到较为有限的微血管获益，但并未能带来大血管获益，甚至有的研究还显示可能增加全因死亡风险。因此，本共识将该人群的HbA1c控制目标值进一步由＜7.5%放宽至＜8.0%。对于此类患者而言，更应强调优先选择具有心血管获益证据的降糖药物。