7大要点搞定2型糖尿病管理 糖医们必读

近日，美国医学会杂志（JAMA）刊登文章，分析了以患者为中心制定2型糖尿病管理目标的重要性、改善生活方式的基础作用、目前治疗药物的作用机制、风险和优势。[1]小编将主要内容作了整理，希望对中国临床医生有所启发和帮助。

制定降糖目标，以患者为中心

2015年，美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）针对不同类型的患者及疾病特点，提出了一套以患者为中心的2型糖尿病治疗方法[2]——指出某些患者需要严格控制血糖，而另一些患者应适度放松降糖标准。

具体来说，新诊断的糖尿病患者，暂未出现并发症且预期寿命长，应当严格控制血糖（HbA1c<7.0％）；糖尿病病史长、预期寿命短、伴有严重并发症或合并症，或风险系数高无法遵循强化治疗方案的患者，我们的目标是制定一个安全且不会出现低血糖的方案。

糖尿病教育和生活方式改善，非常重要

所有改善血糖的方法都包括患者的自我管理和生活方式改善。

正式的糖尿病教育包括饮食、运动、血糖监测、药物治疗和并发症筛查，这些需要贯穿糖尿病管理的始终。

大多数医疗系统都有营养师和认证的糖尿病教育师，为患者提供治疗支持。患者每次到社区医生那里看病时，营养师和患者教育师的参与会增加患者对改善生活方式重要性的认识。

为达到降糖目标，大多数糖尿病患者需要从单纯的生活方式管理转为生活方式与药物治疗相结合的方式。

医师需要将糖尿病的自然病程告诉患者，以免在疾病进展时，让他们以为生活方式改善没有作用，或他们对生活方式的理解有误。

另外，要提醒糖尿病患者关注微血管风险和血脂、血压管理，并进行抑郁程度的评估。

2型糖尿病药物治疗的5大原则

所有FDA批准的用于治疗2型糖尿病的药物可使HbA1c水平降低0.6％～1.5％。

虽然不同协会发布的指南并不完全一致，但以下原则是他们是公认的：

1）设定血糖和HbA1c目标值；

2）大多数患者使用二甲双胍进行初始治疗；

3）使用多手段联合治疗的方法使血糖达标；

4）避免出现低血糖；

5）了解药物不良反应（如下图所示）。

（2型糖友的血糖管理，点击看大图）

之所以将二甲双胍作为一线治疗，是基于其降糖能力、安全性、调节体重的作用和成本的考虑。

医生应找到使用二甲双胍治疗的最小剂量，以减少胃肠道不良反应。

另外，一项小型研究的结果表明二甲双胍还具有心血管保护作用[3]。

不要等到病人血糖恶化，才开始联合治疗

依据ADA和EASD的指南，经FDA批准的任何一种药物都可与二甲双胍联合使用，但美国临床内分泌医师协会（AACE）则建议第二种药宜选用肠促胰岛素或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。

最重要的是，临床医生不应该等到病人的血糖恶化后再加入第二种药物。

以前，治疗胰岛素分泌不足一般使用磺脲类胰岛素促分泌剂（如格列本脲或格列吡嗪）或胰岛素替代治疗。这两者均具有良好的降糖功效，但低血糖和体重增加的风险高。

吡格列酮（噻唑烷二酮类降糖药）的降糖效果虽然不错，但并不是美国内分泌专家协会推荐的药物，可能是由于该药有心衰和体重增加的风险。