糖尿病诊疗手册：口服降糖药知多少？

2型糖尿病（T2DM）患者中少部分患者通过控制饮食?运动锻炼和减轻体重等可控制病情，大部分患者还需通过口服降糖药物或胰岛素治疗?口服降糖药物在糖尿病的治疗中占有很重要的地位，口服降糖药分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶‐4(DPP‐4)抑制剂。

各种口服降糖药是如何起作用？相关的适应症与禁忌症为何？应用时当遵行何种原则？医脉通小编现将2015版《中国糖尿病诊疗手册》中口服降糖药整理归纳，供大家学习，手册全文请见左下角“阅读原文”。

一、口服降糖药作用机制

二、口服降糖药适应症及注意事项

1.双胍类：目前，广泛应用的是二甲双胍?苯乙双胍因乳酸性酸中毒发生率较高(有时可致命)，许多国家已停用?

(1)适应证：国内外大多数指南推荐二甲双胍为T2DM患者一线用药，特别是伴有肥胖?超重?高胰岛素血症者；二甲双胍可联合其他口服降糖药或胰岛素进一步改善血糖；IGT者为防止和延缓其发展为糖尿病患者，在生活方式干预无效的情况下，可选用二甲双胍?此外，在欧美国家，二甲双胍也适用于10岁及以上T2DM患儿，可单用也可与胰岛素联合使用?T2DM患儿可使用的最大推荐剂量为2000mg/d?

(2)禁忌证：Scr水平男>1.5mg/dl(133μmol/L)，女>1.4mg/dl(124μmol/L)，或GFR<45ml/(min?1.73m2)者；转氨酶超过3倍正常上限者；低氧状态者，如慢性心功能不全?心力衰竭?循环功能失调?慢性阻塞性肺疾病?肺源性心脏病?周围血管病变等；既往有乳酸性酸中毒病史者；酗酒者；孕妇(若患者拒绝胰岛素治疗，也可酌情考虑二甲双胍治疗)；急?慢性代谢性酸中毒者，如DKA；近期有上消化道出血者；有血液系统疾病者；当天使用造影剂者?

(3)注意事项：二甲双胍疗效与体重无关；主要不良反应为胃肠道反应，从小剂量开始并逐渐加量可减轻不良反应；双胍类药物与乳酸酸中毒发生风险间的关系尚不确定?

2.磺脲类：目前，我国上市的磺脲类降糖药物主要为第二代产品包括格列本脲?格列吡嗪?格列齐特?格列喹酮和格列美脲?第一代磺脲类药物甲苯磺丁脲(D860)?氯磺丙脲已基本停用?格列本脲?消渴丸(是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂)低血糖风险较大?

注意事项：磺脲类药物使用不当(剂量过大)会有低血糖的风险，特别是老年患者和肝?肾功能不全者；可导致体重增加肾功能不全的患者，可选用格列喹酮；依从性较差的患者，可选用每天服用1次的磺脲类制剂，如格列美脲?格列齐特缓释片?格列吡嗪控释片?

3.格列奈类：我国上市的格列奈类有瑞格列奈?那格列奈和米格列奈钙?

注意事项：格列奈类降糖药主要适用于以餐后血糖升高为主的T2DM患者，或与长效胰岛素联合应用治疗胰岛β细胞尚有一定分泌功能的T2DM患者；餐前即刻口服，不进食时不服药，故称其为餐时血糖调节剂；由于该类药物在体内的代谢时间较短，也可以用于轻中度肝?肾功能不全的患者；主要不良反应是低血糖反应，但发生率较低。

4.α‐葡萄糖苷酶抑制剂：目前，我国上市的α‐葡萄糖甘酶抑制剂有阿卡波糖?伏格列波糖和米格列醇?

(1)适应证：以碳水化合物为主要食物成分并餐后血糖升高；双胍类?磺脲类?胰岛素增敏剂或胰岛素血糖控制不理想或无效者，可联合使用α‐葡萄糖苷酶抑制剂；降低IGT者的餐后血糖?

(2)禁忌证：肠道炎症?慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者?部分性肠梗阻或有肠梗阻倾向者?结肠溃疡及可因肠道充气而加重病情者；肝功能异常者；肾功能损害者，Scr>177μmol/L(2mg/dl)；有严重造血系统功能障碍者；孕妇及儿童(18岁以下)；恶性肿瘤患者；酗酒者；已在用泻剂或止泻剂者；服用助消化药的酶制剂者，如淀粉酶?胰酶(因可减弱本品的疗效)?

(3)注意事项：常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀?排气等?服药应从小剂量开始，逐渐加量以减少不良反应；该药适合以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者；单独服用本药不会低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数，不增加低血糖风险；在服用过程中如发生低血糖，应静注或口服葡萄糖治疗，用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差?因α‐葡萄糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化和吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高?

5.TZDs：有吡格列酮和罗格列酮两种制剂?

注意事项：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险；体重增加和水肿是TZDs常见的不良反应，与胰岛素联合使用时更加明显；心功能不全(NYHA分级Ⅲ级以上)者禁用；严重骨质疏松和骨折病史禁用；活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍禁用?

6.二肽基肽酶‐4(DPP‐4)抑制剂：目前，在国内上市的有西格列汀?沙格列汀?维格列汀?利格列汀和阿格列汀?

注意事项：DPP‐4抑制剂(除维格列汀外)仅需每天口服1次，不受进餐影响，且单药治疗时低血糖风险很低，对于存在低血糖隐患的糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者?治疗依从性较差的糖尿病患者及肥胖体型糖尿病患者来说是一种较好的方式；单独用药可降低HbA1c0.4%~0.9%，与二甲双胍合用则降糖疗效更佳；与磺脲类联用可增加低血糖风险；对体重是中性的作用；肾功能不全患者应注意按照药物说明书调整药物剂量?

三、口服降糖药应用原则

T1DM患者可在胰岛素治疗的基础上选用双胍类?α‐葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂，不用胰岛素促泌剂?T2DM单药起始治疗肥胖?超重或体重正常患者首选双胍类，消瘦者则首选促胰岛素分泌剂；单药降糖效果以磺脲类和二甲双胍最强，可使HbA1c下降1.5%；联合用药时，原则上同类降糖药不合用，联合用药不宜多于3种，联合使用3种时各剂量一般不用全量；在使用2种以上?剂量中等以上口服降糖药后血糖仍难以达标时，应考虑联合胰岛素治疗(图1)?

四、常用口服降糖药使用方法和特点

五、口服降糖药不良反应

1.糖尿病慢性肾脏疾病(CKD)：

CKD理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时不增加低血糖发生的风险，也应避免其他不良反应风险?口服降糖药选择应基于药物的药代动力学特征，以及患者的肝肾功能水平综合判断?在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的发生(表10)?

CKD患者中口服降糖药应用原则（表3）

2.肝功能异常患者降糖药物应用原则：严重肝功能不全禁用二甲双胍?磺脲类药物?α‐葡萄糖苷酶抑制剂?

肝功能异常患者降糖药物应用原则（表4）