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跟我去进修(2):我的胰岛素应用方案被颠覆

2019-04-22 来源:中国糖医  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:“闺女,我又来了”,一个气喘吁吁的声音再一次在耳边响起。我不用抬头也知道她是谁,这是我的老病人,多次在我这就诊,现在每当见到我都叫我“闺女”。

“闺女,我又来了”,一个气喘吁吁的声音再一次在耳边响起。我不用抬头也知道她是谁,这是我的老病人,多次在我这就诊,现在每当见到我都叫我“闺女”。

这是一位老年女性、患糖尿病16年,合并慢阻肺,每年换季都会旧病复发。老人的血糖很不平稳,已并发糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病Ⅱ期等诸多相关并发症。这次来不用想肯定是血糖波动明显,导致呼吸道症状无法改善或者呼吸道感染,使血糖持续升高不降。

我给她进行了常规查体,并归纳了病史

患者老年女性,发现糖尿病15年,已确诊2型糖尿病,既往使用过盐酸二甲双胍片、瑞格列奈片等药物若干年。近五年来开始使用胰岛素,开始用甘精胰岛素加口服药物,后因出现肾功能损害,改用甘精胰岛素加门冬胰岛素强化治疗方案,但老人很难维持1天注射4次胰岛素,故改成门冬30预混胰岛素1日2次注射,目前日胰岛素用量为早22单位、晚20单位,但血糖控制得很不理想,在9.4~18.9mmol/L。

而且入院前1个月,她出现了1次低血糖,当时血糖为3.0mmol/L,低血糖发生在夜间,幸亏当时有家人陪伴,及时给了糖块等食物,使低血糖状况很快得以改善。但经过这次低血糖事件后,老人心里留下了阴影,总害怕再一次出现低血糖症状,晚上不敢睡觉,而且时不时地停用胰岛素。患者体型属于腹性肥胖,因心肺功能差,无法规律地运动,体重越来越重,今年比去年长了3kg。

面对这种血糖极不平稳,而且合并多种并发症和合并症的老年患者,该怎么样调整降糖方案呢?

显然患者存在胰岛素抵抗,但肾功能欠佳,加用双胍类等药物不够恰当,因此跟患者充分沟通后改用基础加餐时胰岛素强化治疗。应用这个方案后患者血糖开始趋于平稳,也没发生低血糖事件,但阿姨跟我讲了一件非常残酷的事实,她说:“闺女,在医院里我的血糖挺好的,慢喘支也好多了,但是出院后该怎么办?跟我一起住的儿子是农民,文化水平不高,而且也很忙,这1天打4次胰岛素我们常常不是忘了中午的就是忘了晚上的,怎么办啊?”我看见老人无助的表情,心里真不是滋味,难道就没有什么更好的办法了吗?

医院安排我到卫生部直属北京医院进修学习,虽说是著名的大医院,可我怎么说也是有十几年工龄的老大夫,医治普通糖尿病患者应该没什么大问题吧,但是……

我的第一个患者也是一位老太太,十几年的2型糖尿病,合并糖尿病肾病、视网膜病变,使用门冬30预混胰岛素,早24单位、晚22单位,但血糖控制欠佳,因此入院调整血糖。

根据既往经验,我给患者改用4针强化方案,患者血糖很快下降,但早晨查房时患者告诉我,她晚上出现心慌、出汗及饥饿感,当时测血糖为5.7mmoI/L,并没有达到低血糖4.4mmoI/L的诊断标准,但比起患者入院时15.8mmoI/L的血糖来说,下降的速度过快,引起了低血糖反应。

经过这件事,患者再也不愿意用4针强化方案了,我再一次陷入了困境,想到了我的那个老病人,她对我的医术从来没有质疑过,我也觉得虽然4针方案比较麻烦,但没有更好的选择了。而眼前这个老太太似乎看穿了我的心思,直言不讳地说:“医生,4针方案不适合我,上次我住院时血糖不好,后来鲜大夫给我吃了一种药,让我晚上打一次胰岛素,早晨吃那个药,血糖就很好。但我们老家没有那个药,所以我没办法,只能改回原来的方案,但是血糖又忽高忽低,所以这次我又特意来北京开药来了”。听完患者的话后,我对这个药特别感兴趣,我跟患者要来了药盒,上面印着“磷酸西格列汀”。

这药有这么神奇吗?虽然以前也接触过,但总觉得没什么把握,因而用的不多。我很期待地第二天请鲜老师给这位患者制定降糖方案。鲜老师看完相关检查结果后,制订了早晨口服“磷酸西格列汀”片,睡前注射甘精胰岛素为主的降糖方案。患者在用药后第3天出现了戏剧性的一幕:空腹血糖6.5mmol/L,餐后2小时血糖9.1mmol/L,对老年人来说这个数值的血糖是再理想不过了。

之后,鲜老师又给我详细地讲解了最新的针对老年患者的降糖方案的选择。她说:“对老年患者,最主要的是不要引起低血糖,血糖水平应维持在安全范围内,所谓的安全范围就是,血糖水平既不引起靶器官的损害,也不引起低血糖症状,同时要对患者的肝、肾功能有充分的评估,尽量避免药物不良反应”。

听了鲜老师的话我恍然大悟,一味地把患者血糖降到正常,而不考虑因此带来的低血糖症等不良反应,对患者的损害更大。

我逐渐明白,糖尿病等这样常见疾病的诊疗方案也在不断地更新,作为一名基层医生,我需要加倍学习,吸取教训,成为一名合格的临床医师。但又觉得不安,目前知识更新得很快,基层医生怎么样才能第一时间获取这些知识,是我不得不面对的最头疼的问题。

新疆维吾尔自治区胸科医院娜迪热·阿不都萨拉木

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