“闺女,我又来了”,一个气喘吁吁的声音再一次在耳边响起。我不用抬头也知道她是谁,这是我的老病人,多次在我这就诊,现在每当见到我都叫我“闺女”。
这是一位老年女性、患糖尿病16年,合并慢阻肺,每年换季都会旧病复发。老人的血糖很不平稳,已并发糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病Ⅱ期等诸多相关并发症。这次来不用想肯定是血糖波动明显,导致呼吸道症状无法改善或者呼吸道感染,使血糖持续升高不降。
我给她进行了常规查体,并归纳了病史
患者老年女性,发现糖尿病15年,已确诊2型糖尿病,既往使用过盐酸二甲双胍片、瑞格列奈片等药物若干年。近五年来开始使用胰岛素,开始用甘精胰岛素加口服药物,后因出现肾功能损害,改用甘精胰岛素加门冬胰岛素强化治疗方案,但老人很难维持1天注射4次胰岛素,故改成门冬30预混胰岛素1日2次注射,目前日胰岛素用量为早22单位、晚20单位,但血糖控制得很不理想,在9.4~18.9mmol/L。
而且入院前1个月,她出现了1次低血糖,当时血糖为3.0mmol/L,低血糖发生在夜间,幸亏当时有家人陪伴,及时给了糖块等食物,使低血糖状况很快得以改善。但经过这次低血糖事件后,老人心里留下了阴影,总害怕再一次出现低血糖症状,晚上不敢睡觉,而且时不时地停用胰岛素。患者体型属于腹性肥胖,因心肺功能差,无法规律地运动,体重越来越重,今年比去年长了3kg。
面对这种血糖极不平稳,而且合并多种并发症和合并症的老年患者,该怎么样调整降糖方案呢?
显然患者存在胰岛素抵抗,但肾功能欠佳,加用双胍类等药物不够恰当,因此跟患者充分沟通后改用基础加餐时胰岛素强化治疗。应用这个方案后患者血糖开始趋于平稳,也没发生低血糖事件,但阿姨跟我讲了一件非常残酷的事实,她说:“闺女,在医院里我的血糖挺好的,慢喘支也好多了,但是出院后该怎么办?跟我一起住的儿子是农民,文化水平不高,而且也很忙,这1天打4次胰岛素我们常常不是忘了中午的就是忘了晚上的,怎么办啊?”我看见老人无助的表情,心里真不是滋味,难道就没有什么更好的办法了吗?
医院安排我到卫生部直属北京医院进修学习,虽说是著名的大医院,可我怎么说也是有十几年工龄的老大夫,医治普通糖尿病患者应该没什么大问题吧,但是……
我的第一个患者也是一位老太太,十几年的2型糖尿病,合并糖尿病肾病、视网膜病变,使用门冬30预混胰岛素,早24单位、晚22单位,但血糖控制欠佳,因此入院调整血糖。
根据既往经验,我给患者改用4针强化方案,患者血糖很快下降,但早晨查房时患者告诉我,她晚上出现心慌、出汗及饥饿感,当时测血糖为5.7mmoI/L,并没有达到低血糖4.4mmoI/L的诊断标准,但比起患者入院时15.8mmoI/L的血糖来说,下降的速度过快,引起了低血糖反应。
经过这件事,患者再也不愿意用4针强化方案了,我再一次陷入了困境,想到了我的那个老病人,她对我的医术从来没有质疑过,我也觉得虽然4针方案比较麻烦,但没有更好的选择了。而眼前这个老太太似乎看穿了我的心思,直言不讳地说:“医生,4针方案不适合我,上次我住院时血糖不好,后来鲜大夫给我吃了一种药,让我晚上打一次胰岛素,早晨吃那个药,血糖就很好。但我们老家没有那个药,所以我没办法,只能改回原来的方案,但是血糖又忽高忽低,所以这次我又特意来北京开药来了”。听完患者的话后,我对这个药特别感兴趣,我跟患者要来了药盒,上面印着“磷酸西格列汀”。
这药有这么神奇吗?虽然以前也接触过,但总觉得没什么把握,因而用的不多。我很期待地第二天请鲜老师给这位患者制定降糖方案。鲜老师看完相关检查结果后,制订了早晨口服“磷酸西格列汀”片,睡前注射甘精胰岛素为主的降糖方案。患者在用药后第3天出现了戏剧性的一幕:空腹血糖6.5mmol/L,餐后2小时血糖9.1mmol/L,对老年人来说这个数值的血糖是再理想不过了。
之后,鲜老师又给我详细地讲解了最新的针对老年患者的降糖方案的选择。她说:“对老年患者,最主要的是不要引起低血糖,血糖水平应维持在安全范围内,所谓的安全范围就是,血糖水平既不引起靶器官的损害,也不引起低血糖症状,同时要对患者的肝、肾功能有充分的评估,尽量避免药物不良反应”。
听了鲜老师的话我恍然大悟,一味地把患者血糖降到正常,而不考虑因此带来的低血糖症等不良反应,对患者的损害更大。
我逐渐明白,糖尿病等这样常见疾病的诊疗方案也在不断地更新,作为一名基层医生,我需要加倍学习,吸取教训,成为一名合格的临床医师。但又觉得不安,目前知识更新得很快,基层医生怎么样才能第一时间获取这些知识,是我不得不面对的最头疼的问题。
新疆维吾尔自治区胸科医院娜迪热·阿不都萨拉木
1.本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型A2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥25.8适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药,也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价: ¥6.2用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥2.5本品适用于治疗2型糖尿病。 当饮食和运动不能有效控制血糖时, -本品可作为单药治疗 -当二甲双胍作为单药治疗用至最大耐受剂量仍不能有效控制血糖时,本品可与二甲双胍联合使用; -当稳定剂量的胰岛素不能有效控制血糖时,本品可与胰岛素(合用或不合用二甲双胍)联合使用; -当稳定剂量的磺脲类药物仍不能有效控制血糖,本品可与磺脲类药物联合使用。
健客价: ¥57.4本品适用于2型糖尿病。单一服用本品,并辅以饮食控制和运动,可控制2型糖尿病患者的血糖。对于饮食控制和运动加服本品或用单一抗糖尿病药物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可与二甲双胍、磺酰脲类药物或胰岛素联合应用。对服用最大推荐剂量二甲双胍或磺酰脲类药物,且血糖控制不佳的患者,如果本品不可替代原抗糖尿病药物,则需在其基础上联合应用。饮食控制是2型糖尿病治疗的首选措施。限制热量、减轻体重和增加运动均
健客价: ¥17.81.用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,还可能有减轻体重的作用。 2.对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效。 3.可与磺酰脲类或胰岛素合用以改善血糖控制。
健客价: ¥10.8单独使用本品,建议联合饮食及运动疗法,达到控制非胰岛素依赖型(2型)糖尿病血糖的作用。本品还可和磺脲类降糖药或胰岛素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客价: ¥37.5该胰岛素注射笔针头在临床上与胰岛素注射笔配套用于皮下注射胰岛素。
健客价: ¥12.4抗糖尿病药物,属胰岛素增敏剂,可降低II型糖尿病胰岛素抗性,通过增加胰岛素受体的敏感性而降低血糖。
健客价: ¥11.91.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥33用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治 疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥6用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降血糖作用,还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥11滋阴补肾,健脾生津。用于非胰岛素依赖型糖尿病。
健客价: ¥10.8滋阴补肾,健脾生津。用于非胰岛素依赖型糖尿病。
健客价: ¥8.8用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降血糖作用,还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥6.8用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治 疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥3用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。 当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价: ¥61.9用于单纯饮食控制不满意的非胰岛素依赖型糖尿病人,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,过可能有减轻体重的作用。对某些磺酰脲类无效的病例有效。如与磺酰脲类降血糖药合用有协同作用,较各自的效果更好。
健客价: ¥35当单用饮食疗法、运动治疗和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病(2型)。
健客价: ¥10.5适用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者,这类糖尿病患者的胰岛b 细胞需有一定的分泌胰岛素功能,且无急性并发症(如感染、创伤、酮症酸中毒、高渗性昏迷等)。
健客价: ¥18用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降血糖作用,还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。
健客价: ¥4用于治疗2型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病,NIDDM)的口服药物,应与饮食控制和体育锻炼联用。本品可单用,也可与磺脲类、二甲双胍或胰岛素合用。
健客价: ¥8高血压 用于成年人原发性高血压的治疗。 降低心血管风险 本品适用于年龄55岁及以上,存在发生严重心血管事件高风险且不能接受血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂治疗的患者,以降低其发生心肌梗死。卒中或心血管疾病导致死亡的风险。. 心血管事件的高风险包括冠状动脉疾病、外周动脉疾病、卒中、一过性脑缺血发作或伴有终末器官损害证据的高危2型糖尿病(胰岛素依赖或非胰岛素依赖)病史。替米沙坦还可以与其他必要
健客价: ¥201.高血压 用于成年人原发性高血压的治疗。 2.降低心血管风脸 本品适用于年龄55岁及以上.存在发生严重心血管事件高风险且不能接受血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂治疗的患者,以降低其发生心肌梗死.卒中或心血管疾病导致死亡的风险。 心血管事件的高风险包括冠状动脉疾病.外周动脉疾病、卒中、一过性脑缺血发作或伴有终末器官损 害证据的高危2型糖尿病(胰岛素依赖或非胰岛素依赖)病史。替米沙坦还
健客价: ¥14