今年3月,《美国医学会杂志》(JAMA)发表了名为《直达目标——2型糖尿病的管理(2017)》的专家述评,对糖尿病治疗新理念、新药物进行了总结和点评,下面就让我们一起来看看这份最新指南讲了哪几个方面吧!
以患者为中心的理念
近年来,美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病协会(EASD)都曾发布指南,强调糖尿病治疗应以患者为中心,要根据不同患者的个体特点,制定适合本人的血糖控制目标和个性化降糖方案。
对于新诊断、预期寿命较长、尚无并发症发生的糖尿病患者,推荐进行严格血糖管理,将糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7.0%以下。
而对于糖尿病病程较长、预期寿命较短、合并严重糖尿病并发症或其他合并症,以及治疗依从性较差的患者,治疗方案应相对简单,以确保安全为重点,避免低血糖发生。
治疗团队支持
糖尿病患者的自我管理和生活习惯调整是治疗过程中必不可缺的重要一环。要将患者生活方式管理和药物治疗结合起来,这样才能实现对血糖的良好控制。
在糖尿病治疗团队中,应配备营养师、持证糖尿病教育师,向患者提供专业的饮食和教育支持。
对患者的心理支持也十分重要,医生应定期与患者交流疾病进展情况,避免患者产生挫败心理。
糖尿病管理也不仅限于血糖,还要密切关注患者的并发症风险,对胆固醇、血压水平进行全面管理,评估患者的心理状态并给予相应支持。
药物治疗
关于糖尿病的药物治疗,美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病协会(EASD)、美国内分泌医师协会(AACE)等专业学会所制定的相关指南虽存在区别,但在以下方面均保持一致:
制定个性化的血糖和糖化血红蛋白控制目标;
将二甲双胍作为起始治疗药物;
建议通过联合治疗实现血糖控制目标;
避免低血糖发作是糖尿病治疗的重点;
医生和患者都要充分了解降糖药物的副作用。
首选二甲双胍
当HbA1c超过5.7%时,就应启动糖尿病教育和生活方式调整。建议患者每周至少运动150分钟,将体重在现有基础上减少3%~5%。
当HbA1c超过6.5%时,基于降糖效果、安全性、中性体重作用和药物经济学等考虑,建议首选二甲双胍,并逐渐调整剂量,以充分降低药物胃肠道副作用。
也可视实际情况考虑联用第二种降糖药物,选择药物时,应综合考虑药物的疗效和副作用。
联合治疗
医生不应等到患者血糖恶化才加用第二种药物。
通常使用磺脲类药物(格列本脲、格列吡嗪)或胰岛素替代治疗用于纠正胰岛素分泌不足,二者都能够较好地降低血糖,但存在低血糖和体重增加风险。
ADA和EASD的相关指南都曾指出,目前FDA所批准的各种降糖药都可以作为二线治疗与二甲双胍联用。
而AACE则主要推荐肠促胰素类药物或SGLT-2抑制剂。特别值得一提的是,作为用一种有效的降糖药物,吡咯列酮没有得到AACE推荐,可能是考虑到药物增加心衰风险、升高体重的副作用。
新型药物的评估
肠促胰素类药物
肠促胰素类药物包括注射用胰高糖素样多肽1受体激动剂(GLP1RA)和二肽基肽酶4(DPP4)抑制剂。
GLP-1是远端小肠在消化食物时分泌的一种激素,它能够促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌,降低胰高糖素水平,减慢胃排空,增加饱腹感。
生理情况下,GLP-1会被DPP4酶迅速降解,因此,DPP4抑制剂能够维持内源性GLP-1浓度,具有温和降糖、中性体重作用、不引起低血糖等优点。
GLP1RA能够使GLP-1迅速达到治疗浓度,从而发挥降糖作用,同时有效降低体重,且无低血糖风险。注射GLP1RA后,可能会引起一过性恶心、呕吐等不适,使用前应向患者告知,如有必要,应对其胃肠道副作用进行对症治疗,以增加治疗依从性。
近期发布的几项心血管结局研究还表明:利拉鲁肽、索马鲁肽具有心血管保护作用。
钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)
SGLT-2抑制剂能够阻断近曲小管的钠-葡萄糖转运体2,减少肾脏重吸收葡萄糖,尿糖排出增多,从而有效降低血糖而不会引起低血糖。
SGLT-2抑制剂的潜在副作用是引起多尿、血压和体重降低、酮症酸中毒、以及生殖系统感染风险增加,但并未明显增加尿路感染风险。
近期的恩格列净心血管结局研究表明,恩格列净能够降低全因死亡率和心衰。
胰岛素治疗
对于已经应用二甲双胍和非胰岛素类药物、但HbA1c>9%的糖尿病患者,建议启动胰岛素治疗。
常用胰岛素治疗方案是在睡前注射小剂量长效胰岛素,并根据空腹血糖水平逐步调整胰岛素剂量,从而实现空腹血糖达标,同时低血糖风险较低。
为实现血糖控制目标,基础胰岛素还可与二甲双胍、GLP1RA、SGLT-2和吡咯列酮等药物联用。
FDA于近期批准了长效胰岛素和GLP1的复方制剂,可同时注射两种药物,降糖效果良好,对体重呈中性或减轻作用,低血糖风险较低。
小结
目前的糖尿病管理模式突出以患者为中心,建议通过生活方式调整、药物联合治疗。
对于新诊断、无并发症发生的年轻患者,建议将HbA1c控制7%以内;而对于已有合并症的老年患者,应把避免低血糖发生作为治疗重心。
在降糖的同时,还要兼顾胆固醇、血压、心血管疾病风险等综合管理。
二甲双胍是目前糖尿病治疗的首选、一线药物。
作为新近发明的药物,GLP1和SGLT-2抑制剂能够有效降糖、减少体重、降低潜在心血管风险。
尽管GLP1和SGLT-2存在心血管益处,但在降低心血管风险方面,这些药物还不能取代他汀治疗和血压管理。
对于非胰岛素药物治疗不佳的糖尿病患者,胰岛素治疗总体上安全有效。
1.本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型A2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
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健客价: ¥47.8单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相应的
健客价: ¥95本品配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
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健客价: ¥51.5适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药,也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价: ¥6.21.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
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健客价: ¥65用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。 当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价: ¥61.9用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。瑞格列奈片可与二甲双胍并用。二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同功效。
健客价: ¥14.8本品配合饮食和运动治疗,适合使用沙格列汀和二甲双胍治疗的2型糖尿病成人患者,以改善此类患者的血糖控制。(详见内包装说明书)
健客价: ¥185.8用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
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健客价: ¥13.81.用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,还可能有减轻体重的作用。 2.对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效。 3.可与磺酰脲类或胰岛素合用以改善血糖控制。
健客价: ¥10.8捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥137.81.用于单纯饮食控制和/或运动疗法血糖水平未得到满意控制2型糖尿病病人。2.可作为单用磺酰脲类或盐酸二甲双胍治疗,血糖水平未得到满意控制的2型糖尿病病人二线用药。
健客价: ¥8.5单独使用本品,建议联合饮食及运动疗法,达到控制非胰岛素依赖型(2型)糖尿病血糖的作用。本品还可和磺脲类降糖药或胰岛素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客价: ¥37.5用于单纯饮食控制不满意的非胰岛素依赖型糖尿病人,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,过可能有减轻体重的作用。对某些磺酰脲类无效的病例有效。如与磺酰脲类降血糖药合用有协同作用,较各自的效果更好。
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