让糖尿病心血管疾病患者知道的干货

上篇报道中提到，糖尿病人群常合并心血管疾病(CVD)的危险因素，如高血压、脂代谢异常、动脉粥样硬化性血管疾病(ASCVD)、高凝状态等。这些因素多数是可控的。

对于糖尿病合并CVD的患者有很多细节需要叮嘱他们，每一个细节都可能对患者的病情控制起到积极作用。近日，2016年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病诊疗标准正式发布，其中对糖尿病合并心血管疾病危险因素的管理提出了更明确的要求。

本报道参照ADA标准，并结合我国实际情况，为基层医生整理了用于宣教的“干货”。

一、血压(BP)管理

2016年ADA标准：

●糖尿病患者每次常规随访应测量血压。血压升高者，应另日重复测量证实；

●糖尿病患者SBP应＜140mmHg，DBP应＜90mmHg；

●建议BP＞120/80mmHg的患者改变生活方式以降低血压；

●BP≥140/90mmHg的患者，除接受生活方式干预外，应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标；

●较低的SBP(＜130mmHg)或较低的DBP(＜80mmHg)可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和/或伴有高血压并有一个或多个CVD危险因素的患者；

●不建议老年患者将BP降到＜130/70mmHg；

●糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，但不联用；

●为使BP控制达标，常需多种药物(包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB)；

●如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率(eGFR)和血钾水平；

●糖尿病合并慢性高血压的孕妇，为了优化长期孕妇健康和减少胎儿发育损害，建议BP目标为110～129/65～79mmHg。

1.治疗策略

(1)生活方式干预

①饮食干预

a.减少钠盐摄入：减少钠盐的摄入可使SBP下降2～8mmHg。

每日钠盐摄入量应少于6g。除了烹饪用盐，还要注意腌制、卤制、泡制食品中的盐。蛤贝类、虾米、皮蛋及茼蒿菜、草头、空心菜等蔬菜含钠均较高，也应尽量让患者少用；可用代盐、食醋等替代或提味；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量。

b.合理膳食：通过合理膳食以达到营养均衡，可使SBP下降8～14mmHg。

具体措施如下：

●食用油：＜25g/d，可选用含维生素E和亚油酸的植物油，如菜籽油、玉米油等；

●少吃或不吃肥肉和动物内脏：其他动物性食品摄入量50～100g/d；

●多吃富含维生素和纤维素的新鲜蔬菜和水果：蔬菜摄入至少500g/d，水果摄入至少100g；

●蛋类：每周可吃5个；

●适量豆制品或鱼类，流行病学调查发现，每星期吃1次鱼的比不吃鱼者心脏病的死亡率明显低；

●富含钾的食物：这类食物进入人体可以对抗钠所引起的升压和血管损伤作用，这类食物包括豆类、禽肉类、根茎类蔬菜、部分水果(如香蕉、桃、橘子)等；

●高钙饮食：如黄豆、葵花籽、核桃、牛奶、鱼虾、紫菜等；

●补铁：研究发现，老年高血压患者血浆铁低于正常，因此多吃木耳等富含铁的食物可以降血压；

●其他：主食宜多吃粗粮和杂粮，如糙米、玉米；少吃精制的米和面；烹饪中宜少用或不用白糖和红糖；饮食安排应少量多餐。

②运动指导

坚持规律的中等强度的运动可使SBP下降8～14mmHg。

a.运动形式：可以根据爱好和身体状况灵活选择，如步行、快走、慢跑、游泳、太极拳等。

b.运动强度：中等强度，每周3～5次，每次持续30min左右，以心率不超过170次/分或稍微出汗为佳。应注意量力而行，循序渐进。

完整的运动过程包括3个阶段：5～10min的轻度热身活动；20～30min的耐力活动或有氧运动；放松阶段约5min，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。

③体重控制

适当降低体重，减少体内脂肪的含量，可显著降低血压，约每降低l0kg，BP可降低5～20mmHg。

成年人正常的体质指数(BMI)为18.5～23.9kg/m2；超重为24～27.9kg/m2，需要控制体重；＞28kg/m2为肥胖，应减重。

成年人正常腰围(WC)＜90/85cm(男/女),如超标同样提示需要控制或减轻体重。

④戒烟、限酒

糖尿病CVD患者需要戒烟，是因为烟草中的尼古丁使交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加，致使血压升高、心率增快，长时间会导致血管壁肥厚、弹性下降。

限制饮酒可使血压下降2～4mmHg。所有人群都应该限制饮酒，不提倡高血压患者饮酒。如果饮酒，则应限量，白酒、葡萄酒(或米酒)、啤酒的量应分别少于50、100、300ml。

⑤心理干预

精神紧张、情绪激动及外界环境的不良刺激均可造成大脑皮层的兴奋和抑制功能失调，中枢功能紊乱导致持久的缩血管神经占优势，引起全身小动脉收缩，血压升高。

临床医生需了解导致患者心理紧张的原因，然后有针对性地进行心理调节，指导患者加强自我修养，训练自我控制能力，保持乐观情绪及良好的心理状态，以达到治疗和预防高血压的目的。

这些生活方式(非药物)策略也会影响血糖和血脂控制，对预防心血管事件有重要意义，因此，即使血压只是轻微升高的人群也要鼓励其进行生活方式干预。

⑥药物干预

包括ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等。

研究提示，在减少心血管事件方面，ACEI或ARB可能优于二氢吡啶类钙通道阻滞剂。糖尿病患者起始或早期使用肾素-血管紧张素(RAS)抑制剂降压治疗会带来益处。

不推荐ACEI与ARB联合应用，因为CVD获益没有增加，不良事件发生率却增加，包括高钾血症、晕厥和肾功能不全。

越来越多的证据表明，睡前血压升高与CVD事件发生率有关。一项纳入了448例糖尿病合并高血压患者、平均随访期为4.5年的随机对照研究显示，如果睡前服用至少一种降压药物，心血管事件和死亡率会下降。

二、血脂管理

2016年ADA标准：

●未服用他汀类药物的成年糖尿病患者在首次确诊糖尿病时应检查血脂水平，以后应每5年检查血脂，如有必要可以更频繁地复查；

●推荐生活方式干预，主要包括减轻体重；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加n-3脂肪酸、粘性膳食纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动；

●对甘油三酯(TG)水平≥150mg/dl(1.7mmol/L)和/或高密度脂蛋白胆固醇降低[男＜40mg/dl(1.0mmol/L)、女＜50mg/dl(1.3mmol/L)]的患者，应强化生活方式治疗和优化血糖控制；

●对空腹TG≥500mg/dl(5.7mmol/L)的患者，评估继发性病时，需考虑药物治疗，以减少胰腺炎的风险；

●所有年龄段的糖尿病伴有CVD的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗；

●对年龄＜40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗；

●伴或不伴其他心血管危险因素的40～75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高或中等强度的他汀治疗；

●伴或不伴其他心血管危险因素的＞75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗；

●妊娠期间禁用他汀治疗。

1.治疗策略

(1)生活方式干预

①高胆固醇血症的饮食原则

a.限制膳食胆固醇的摄入。少食胆固醇含量高的食物，如动物内脏、蟹黄、蛋黄、松花蛋等。

b.适当增加一些具有调节血脂、降胆固醇作用的食物，如豆类食品、大蒜、洋葱、山楂、灵芝、香菇、木耳等。限制动物脂肪，适当增加植物油。

c.饮食宜清淡，特别是老年人，饮食清淡比肥腻更有利于控制胆固醇升高。

d.多食新鲜蔬菜及瓜果类，增加膳食纤维，以利于胆固醇的排除，减少胆固醇合成。所以，食物勿过细过精，每日膳食不能缺少蔬菜、水果、粗粮等含纤维高的食物。

②高甘油三酯血症饮食原则

a.保持理想体重，限制总热量摄入。

b.糖类占总热量50%左右，不宜食糖、果糖、蜂蜜及含糖点心、罐头及中草药糖浆；烹调菜肴及牛奶、豆浆均不加糖。

c.限制胆固醇摄入，每周可食鸡蛋5个。食物选择上比高胆固醇血症患者略微放松。

d.多食蔬菜、水果、粗粮等含纤维较多的食物，有利于调节血脂和增加饱腹感，又可供应足够的矿物质及维生素。

e.适当补充蛋白质、尤其是豆类及其制品、瘦肉、去皮鸡鸭肉，适当进食鱼。

③运动锻炼

缺乏锻炼是血脂异常的原因之一，经常参加体育锻炼，能减少血脂异常及其带来的危害。

根据自身情况，量力而行，每日坚持30分钟至1小时的运动，如散步、慢跑、太极拳等。也可利用工作场合和家务进行锻炼，减少静坐的不良生活习惯。

④心理干预

保持良好的心态、尽量避免精神紧张、情绪过分激动、经常熬夜、过度疲劳、焦虑或抑郁等不良心理和精神因素对脂质代谢产生不良影响。

(2)他汀类药物治疗

所有年龄≥40岁的糖尿病患者：除了生活方式治疗外，应考虑给予中等剂量他汀治疗。研究已证实，高危患者施行更积极的大剂量他汀治疗可显著减少心血管事件的进一步发生。因此，推荐给予心血管风险增加或有CVD的患者大剂量他汀治疗。

＞75岁糖尿病患者：目前关于这个年龄段他汀治疗的获益和风险数据有限，应根据风险预测给予个体化他汀治疗。如能较好地耐受，高强度他汀治疗仍适合并推荐使用于老年CVD患者。

对于＜40岁或1型糖尿病患者：相关临床研究数据极少。即使研究数据不确定，1型或2型糖尿病患者，尤其是存在其他心血管危险因素的情况下，仍应考虑相似的他汀治疗方法。

三、应用抗血小板药物

2016年ADA标准：

●心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，可考虑服用阿司匹林进行一级预防(75～162mg/d)；

●＜50岁的ASCVD风险较低的成年糖尿病患者，不推荐使用阿司匹林；

●具有多项其他危险因素的＜50岁者，需要临床判断；

●有ASVCD病史的糖尿病患者可用阿司匹林(75～162mg/d)作为二级预防治疗；

●有ASVCD病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷(75mg/d)；

●急性冠脉综合征发生后，应使用双联药物抗血小板治疗1年。

(1)降低心血管疾病的风险

研究显示，阿司匹林能有效减少有心肌梗死或卒中史的高危患者的心血管发病率和死亡率(二级预防)。但对无心血管事件史的糖尿病患者，阿司匹林的净获益争议很大。

阿司匹林可显著降低男性ASCVD事件，同时减少女性卒中，但对男性无影响。对严重心血管事件的影响无性别异质性，在二级预防研究中也未观察到阿司匹林作用的性别差异。

(2)治疗

多国指南建议，无血管疾病史但ASCVD风险较高(10年ASCVD事件风险超过10%)、出血风险不增加的糖尿病患者应服用小剂量阿司匹林(75～162mg/d)。该人群包括大多数≥50岁的男性和女性患者，伴一种或多种下列主要危险因素：吸烟、高血压、血脂异常、早发ASCVD家族史和蛋白尿。

不推荐阿司匹林用于低危ASCVD人群(年龄＜50岁的糖尿病患者，无其他主要ASCVD危险因素；10年ASCVD风险＜5%）；中危患者(存在一种或多种危险因素的较年轻患者或无危险因素的老年患者；10年ASCVD风险为5%～10%)是否使用阿司匹林应根据临床判断；＜21岁患者禁用阿司匹林。

四、ASCVD的干预

2016年ADA标准：

●以下情况需考虑筛查冠状动脉疾病:非典型心脏症状(如不能解释的呼吸困难、胸部不适)；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常(如Q波)；

●已知ASCVD的患者，需采用阿司匹林和他汀治疗(如果没有禁忌证)，并考虑使用ACEI；

●既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年；

●有心力衰竭症状的患者，不应使用噻唑烷二酮类药物；

●病情稳定的充血性心力衰竭(CHF)患者，如肾功能正常，可应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。

ASCVD是糖尿病患者死亡的主要原因，也是其直接和间接费用支出的最大原因。同时控制多种心血管危险因素，能有效地预防或延缓糖尿病患者ASCVD。

(1)心脏检查

对于合并典型或非典型心脏病症状和静息心动图(ECG)异常的患者，可进一步行心脏检查。动态ECG检测联合或不联合超声心动图可作为初步检测。

药物负荷超声心动图试验或核成像应考虑用于排除运动负荷试验异常但静息ECG异常(如左束支阻滞或ST-T异常)的糖尿病患者。

(2)生活方式和药物干预

研究显示，通过减少热量摄入和增加体力活动，可以改善血糖和部分ASCVD危险因素。ASCVD风险增加的患者应接受阿司匹林、他汀和ACEI或ARB治疗(如患者有高血压),有某种药物的禁忌症者除外。

糖尿病人群合并心血管疾病的危险因素较多，但多数可以进行干预和管理，有效的健康教育、生活方式干预和药物治疗，可提高患者对危险因素的认知能力，从而改善其生活质量，延长寿命。