2013版《中国2型糖尿病防治指南》解读

与2010版指南相比，2013版《中国2型糖尿病防治指南》(T2DM)的一个主要亮点是:从糖尿病筛查到治疗策略及方法，纳入了更多来自中国的研究数据，如全国糖尿病流行病学调查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、OPENING研究等。伴随着诸多临床证据的产生和更新，糖尿病防治方法和治疗管理策略均发生了较大改变，因此，有必要对现有指南进行更新，以便将与糖尿病防治相关的新临床证据更快地转化到我国糖尿病的防治工作中。新版指南的内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。2013年版指南的指导思想是应对新形势、反映新进展、更关注临床和应用。本文着重从T2DM的更新要点进行解读。

糖尿病的流行病学与诊断

糖尿病是一组以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病。1980年我国糖尿病的患病率(全人群)仅为0.67%，至1986年达到1.04%，1994～1995年患病率为2.5%，2002年城市人口患病率为4.5%，农村人口患病率为1.8%。2007～2008年中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市开展的糖尿病流行病学调查(采用WHO诊断标准)结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%。2010年，在全国范围内开展的另外一项流行病学调查(采用ADA诊断标准，即对血糖和HbA1c进行糖尿病联合诊断标准)结果显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6%。因此，我国糖尿病流行形势十分严峻。经济的快速增长、人口老龄化，城市化进程带来的生活方式的改变，饮食结构西方化，超重和肥胖比例增加，以及医疗条件的改善，患者的生存期增加等可能是我国糖尿病患病率急剧增加的原因。

2010年，美国糖尿病学会(ADA)指南将糖化血红蛋白(HbA1c)水平≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一，2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但是，分析我国6次全国性糖尿病流行病学调查与资料发现，HbA1c作为糖尿病诊断标准的资料相对不足，且HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点。

糖尿病高危患者的筛查

由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。2013版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查(表1)。指南也定义了糖尿病的高危人群，建议对糖尿病高危人群进行OGTT筛查。

成年人中糖尿病高危人群的定义:在成年人(＞18岁)中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者:①年龄≥40岁;②有糖调节受损史;③超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm);④静坐生活方式;⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史;⑥有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史或妊娠糖尿病史的妇女;⑦高血压［收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg］，或正在接受降压治疗;⑧血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、甘油三酯≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)］，或正在接受调脂治疗;⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;⑩有一过性类固醇糖尿病病史者;?多囊卵巢综合征(P-COS)患者;?长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗的患者。

儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义:在儿童和青少年(≤18岁)中，超重(BMI＞相应年龄值、性别的第85百分位)或肥胖(BMI＞相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任何一个危险因素者:①一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史;②存在与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS);③母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。

糖尿病筛查的年龄和频率:对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查1次。

糖尿病三级预防

一级预防方面，推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗;二级预防中，在新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理;在三级预防中，应在个体化血糖控制的基础上，调脂、降压及使用阿司匹林治疗。

降糖药物的选择和治疗路径

药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据及我国国情等是选择治疗时考虑的关键因素。在积累我国临床研究证据的基础上，指南对药物治疗路径作了修改，具体体现为取消了二线和三线治疗的备选路径，仅保留二、三线治疗的主要路径。2013版指南依然以二甲双胍作为一线起始药物，若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择一线备选药物α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用α糖苷酶抑制剂、胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类(TZDs)和二肽基肽酶Ⅳ(DPP4)抑制剂(二线治疗)。三线治疗纳入胰岛素和胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物。

新指南推荐，新诊断的2型糖尿病患者如糖化血红蛋白＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L，应进行为期2周到3个月的短期强化胰岛素治疗。胰岛素强化治疗方案包括三种:胰岛素泵持续皮下输注、基础+餐时胰岛素每日1～3次皮下注射，及预混胰岛素每日2～3次皮下注射。

减重手术治疗

新版指南还更新了减重手术治疗的适应证，强调BMI≥32kg/m2者可考虑，BMI28～32kg/m2者慎选，BMI25～28kg/m2者不考虑。这是因为手术对某些患者可暂时缓解肥胖，但长远其疗效还有待证明。

糖尿病神经病变的诊断

主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测。

综合控制目标

①空腹血糖控制目标改为4.4～7.0mmol/L(2010版为3.9～7.2mmol/L);②血压控制目标改为＜140/80mmHg(2010版为＜130/80mmHg)，其原因在于循证医学研究显示，将收缩压控制到＜130mmHg时，没有看到糖尿病大血管并发症和死亡风险的显著降低，故新指南将收缩压的控制目标修订为140mmHg，即高血压控制目标＜140/80mmHg;③甘油三酯控制目标为1.5mmol/L(2010版为＜1.7mmol/L);④低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制目标:未合并心血管病，但是年龄＞40岁并有≥1种心血管危险因素者，LDL-C控制目标为＜2.6mmol/L(2010版为＜2.5mmol/L);合并心血管病时为＜1.8mmol/L(2010版为＜2.07mmol/L或较基线降低30%～40%。

代谢综合征的诊断标准

具备腹型肥胖(男性腰围≥90cm，女性≥85cm)、高血糖(空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者)、高血压［BP≥130/85mmHg及(或)已确诊为高血压并治疗者］、高甘油三酯(TG≥1.7mmol/L)、低HDL-C(＜1.04mmol/L＝5项中的3项或以上者。

妊娠期糖尿病

诊断标准采用2011年我国卫生计生委发布的行业标准。

75gOGTT试验服糖后3小时血糖水平被取消，若空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，3个条件中满足1项即可诊断妊娠期糖尿病。

妊娠糖尿病患者的控制标准，应使空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，HbA1c则尽可能控制在6.0%以下。

老年糖尿病的血糖管理

我国人口老龄化的程度逐年增加，对老年糖尿病患者血糖控制的原则是安全降糖，要综合考虑老年患者的各种情况(包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生、神经系统情况及认知能力以及伴随用药等)。将易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁及营养不良等一组临床症候群的老年2型糖尿病患者定义为“老年综合征”，以加强对老年2型糖尿病的重视，避免各种危险因素间的累加效应。治疗期间，要重点防止低血糖的发生。强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)

我国研究显示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013版指南增加了关于OSAHS的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，提高防患意识，对疾病进行相应筛查和早期治疗。

结语

2013版指南更体现中国人群特点、更反映中国糖尿病研究和防治策略进展、更符合我国国情和临床治疗的需求。因此，更能指导我国医务工作者的临床应用，并提高我国糖尿病的整体防治水平。