甜蜜的负担 糖尿病妊娠与妊娠糖尿病

各位糖友大家晚上好，再次跟大家欢聚在周五晚上的糖糖圈甜蜜讲堂。

近年来，糖尿病的发生率不断升高，而随着二胎政策的放开，高龄产妇增加，糖尿病患者合并妊娠者也在增加，另外，由于孕期糖尿病筛查的广泛开展，妊娠期糖尿病检出率也升高。很多准妈妈认为妊娠期血糖高不用担心，生完孩子血糖就正常了，其实不然，妊娠期糖尿病属于高危妊娠，血糖控制不当会给母婴双方都带来很大的影响，所以，2017年世界糖尿病日的主题为“女性与糖尿病——我们拥有健康未来的权利”。

今天我们就来跟大家说说，妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠之间有什么区别？

妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠”；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为“妊娠期糖尿病”。

一型糖尿病的患者就是典型的糖尿病合并妊娠，1型糖尿病具有隔代或数代遗传性，但是这种遗传并不是病本身的遗传，而是遗传的糖尿病的易感性，也就是说糖尿病患者的后代比正常人更容易得糖尿病，并不是一定会得糖尿病。据此，可以说糖尿病女性患者是可以怀孕生子的，但在很多方面需要特别注意，像孕前孕中叶酸摄入量，糖尿病治疗方式，孕妇常规检查项目等。做妈妈是每个女人的梦想，只要好好配合医生的治疗，糖尿病女性患者一样圆自己的妈妈梦。

备孕须知：

1.糖尿病女性患者想要孩子前，一定要做好备孕准备。由于妊娠期间的糖尿病会增加早产，胎儿畸形，巨大儿，妊娠高血压，新生儿低血糖的风险，所以在怀孕前患者一定要确保自己的血糖在正常范围内，并要一直保持到分娩。

2.很多孕妇都认为是药三分毒，怀孕期间能不吃的药就不吃。但对于糖尿病孕妇来说可不是这样，口服降糖药是要停用的，但胰岛素治疗一定不能断，要知道胰岛素治疗的风险远远低于不良妊娠的风险。

3.糖尿病孕妇对叶酸的需求比普通孕妇要多得多，备孕前需要每天吃5毫克，一直吃到怀孕12周，之后逐渐减至一天0.5毫克，一直吃到哺乳期结束，这样可以避免孩子出现神经管发育缺陷疾病。

1.糖尿病患者可否妊娠的指标

（1）糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。严重的糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠，若已妊娠应尽早终止。

（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。

（3）从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。

2.糖尿病孕妇的管理

（1）饮食治疗饮食控制很重要。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3%～8%。其中糖类占40%～50%，蛋白质占20%～30%，脂肪占30%～40%。控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。

（2）药物治疗口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同：①孕前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反应进食量减少，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。②随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌逐渐增多，妊娠中、后期的胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰岛素用量达最高峰，妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间。妊娠晚期胰岛素需要量减少，不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖利用增加有关，可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠。

GDM孕妇的孕期管理和治疗

对GDM的管理，原则上采用以饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。

饮食管理

（1）饮食管理的目的

维持孕产妇体重的合理增长，保证母体的营养需要、胎儿的生长发育，用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症，配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。

（2）每日饮食“3步曲”

第1步确定每日饮食总热量：

首先，计算理想体重，理想体重（公斤）=身高（厘米）-105

其次，根据实际体重估算体型，理想体重±10%之间为正常；肥胖：大于理想体重20%以上为肥胖；小于理想体重20%以上为消瘦。

然后，根据体型确定能量系数，一般控制在30-38kcal/Kg，每日饮食总热量=理想体重×能量系数。

第2步计算每日所需食物交换份：食物份数=总热量÷90

第3步合理分配一日三餐：一日三餐最常见的分配方案是早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5，或早、午、晚各占1/3的热量。还要确认三大营养素的分配比例，蛋白质15-20%，脂肪＜30%，碳水化合物50-60%。

（3）饮食管理小窍门

①控制食物份量：使用标准量具如标准餐盘、饭碗、水杯和油勺等控制食物份量，避免摄入过量食物。

②增加饱腹感：放慢进食速度，多吃绿叶蔬菜，增加饮水量，餐后坚持短暂散步。

③烹饪方法要科学：尽量采用蒸、煮、炖、汆、拌等做菜方法，这样能减少用油量；少用炸、煎、烧，这些方法的用油量过多，做出的菜肴肯定热量超标。

④一日健康饮食搭配：建议早餐要有营养，午餐要吃得丰富，而晚餐要清淡。与家人一同进餐需要注意：主食可以用标准碗盛米饭，确保摄入量不超标，一天的肉类食物不能超过一副扑克牌大小，可少量吃零食，但要从主食中减少相应的量。

运动管理

评估运动指证，排除不能运动的原因，运动时间宜在进餐后1小时，每次30-40分钟，防止低血糖，出现腹痛、阴道出血、头晕头痛、憋气、胸痛等症状应立即终止运动，及时就医。

血糖控制目标

3.孕期母儿监护

妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防发生低血糖。每周检查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。

4.分娩时机

原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，胎肺成熟后应立即终止妊娠。

5.分娩方式

妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程>10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

6.分娩期处理

（1）一般处理注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

（2）阴道分娩临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。应在12小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

（3）剖宫产在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。术后每2～4小时测一次血糖，直到饮食恢复。

（4）产后处理产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。

（5）新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论婴儿出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。