1型糖友控糖中最关心的10个问题！

亲爱的糖友们，大家好，我是糖糖圈的罗小芳医生。本章将继续我们的甜蜜讲堂课题，本次给大家准备的内容是：1型糖友控糖中最关心的10个问题！这两天我把大家平时在控糖中经常遇到的一些常见问题进行了相关总结。

问题一

什么是黎明现象？怎么处理？

黎明现象是指夜间血糖控制较好，无低血糖发生，但是于黎明时段内出现血糖升高，这是由于清晨生长激素、皮质醇等升血糖激素分泌增多引起。

建议晚餐清淡饮食，少吃油腻性食物，连续监测2-3天睡前、凌晨3点和空腹血糖，如果夜间无低血糖发生，仅于凌晨3点后血糖明显增高，则可能是黎明现象，可将中效或长效基础胰岛素加量，带泵的则要增加凌晨至空腹段的基础率。还有一部分人也可以选择早上早点吃早餐，打餐前胰岛素覆盖升高的血糖，减少高血糖持续时间，尤其是打针的，所以有的人会发现如果周末多睡了会儿，空腹血糖更高了。

问题二

什么是黄昏现象？怎么处理？（晚餐前高血糖怎么办？）

黄昏现象是指晚餐前出现高血糖，通常晚餐前血糖高于午餐后2小时血糖1.0～2.0mmol/l或以上，由于它在傍晚时发生，所以称为黄昏现象，但也有少数患者“黄昏现象”出现较晚，表现在睡前血糖高于晚餐后2小时血糖。一般人体下午3点以后这些升血糖激素再次升高形成第二高峰，而1型糖尿病患者由于胰岛素分泌缺乏，再加上长效胰岛素作用减弱等有的人会在下午出现高血糖。但是要注意排除午餐饮食或下午加餐、激烈运动、情绪和低血糖反弹等因素的影响，只有排除这些其他引起晚餐前高的因素后，才考虑黄昏现象。所以要想知道自己有没有黄昏现象，建议午餐清淡饮食，避免过多肉类或者油腻食物，测午餐后2小时和下午4点和晚餐前血糖，下午不做剧烈运动，也没有低血糖或情绪波动等，如果发现从下午三四点开始到晚餐前血糖明显增高，那么可能是存在黄昏现象。

针对黄昏的办法其实比较多，主要有以下几种：

1、改用胰岛素泵：带泵无论是黎明还是黄昏都可以完美解决，这也是泵的优势之处，可以将下午餐后至晚餐前的基础率增加，从而降低血糖；

2、中午的速效可以改成短效胰岛素，短效的持续时间比速效明显延长，弥补下午胰岛素剂量的不足；

3、午餐尽量不要吃过多的肉类和油腻性食物，下午适当增加运动；

4、补针：根据血糖情况可在血糖开始升高时少量补打一针速效/短效胰岛素（以速效更好，起效快），打多少要结合自己血糖，一般从小剂量1-2单位开始；

5、早点吃晚饭，打晚餐前胰岛素覆盖减少高血糖时间；

6、也有人会建议中午打预混，个人不主张，预混其实是速效或短效+中效成分按比例混合，确实也会覆盖晚餐前，降低血糖，但是中效持续时间达十几小时，如果掌握不好后面与餐时或基础胰岛素叠加容易造成晚上或夜间低血糖；

7、诺和平一天两次：由于诺和平的作用时间相对较短，有部分人需要一天两次注射才能控制好血糖；但是经常见到有的人把来得时也一天打两次或者是改到早上，这种对于黄昏是没有效果的。

问题三

1单位胰岛素可以吃多少克碳水化合物？

这是以前讲碳水时的老问题，但是以前讲课的时候咱们群里还没有这么多人，我写得也比较简洁，许多人说不会，跟我反映说看不懂，但是自己知道这方面很重要。所以我今天再在这里简单说一下，听过的就当做再次温习下也可以选择跳过。先要找到自己全天血糖基本平稳达标时的胰岛素总剂量，包括餐时和基础量，可以用经验法：500定律(速效胰岛素)或450定律（短效胰岛素）：500（或450）/每日胰岛素总量=碳水化合物系数（ICR），也就是1单位胰岛素可平衡的碳水化合物含量（克）。

问题四

1单位胰岛素可以降低多少血糖？

用1800（速效胰岛素）或1500（短效胰岛素）法则：胰岛素敏感系数（ISF）（mmol/l）=1800（速效）或1500（短效）/（每日胰岛素总量x18）。

根据这些可以估计自己要打多少胰岛素或者要追加多少胰岛素，但是并不一定完全准确，需要自己在实践中反复摸索和调整系数，详细的内容请看我之前的文章。

问题五

空腹高血糖

或许有的人会觉得这个最简单了，高了我把长效或者中效加量就可以了嘛，但我还是要啰嗦几句，首先大家先要知道空腹高血糖是什么原因导致的。建议大家晚餐要清淡饮食，测睡前、凌晨3点和空腹血糖。空腹高血糖的原因可能有：

1、睡前血糖过高：如果睡前血糖值很高，但是没有纠正好，高血糖一直延续到早上导致空腹血糖也高。如果睡前血糖过高，需要用速效/短效（建议尽量用速效以减少低血糖风险）纠正高血糖，但睡前补针一定要谨慎，不要补得过多导致夜间低血糖。

2、晚餐进食较多肉类或油腻食物：高蛋白高脂肪食物引起血糖缓慢升高，甚至影响到第二天上午。

3、睡前加餐过多：部分糖友对自己睡前的加餐量把握不好，常常吃得过多导致空腹血糖高。建议设定个自己的睡前血糖目标，针对多数1型糖友，一般建议睡前血糖控制在6.7-10较合适，如果睡前血糖在5.5-6.7mmol/l，一般可以选择喝点牛奶；如果睡前血糖在3.9-5.5mmol/l，可以吃10-15克慢作用糖类；如果睡前血糖在3.9以下，要吃15-20克快作用糖类将低血糖快速纠正，再复测血糖，如果血糖纠正后再进食慢作用糖类或者蛋白质类。加餐的目的是将睡前血糖维持在自己相对安全的范围，预防夜间低血糖，同时要适当限制加餐的量以避免血糖升的太高。

4、夜间注射的胰岛素剂量不够，或者作用时间短，不足以覆盖到早上：可以改用作用时间更长的胰岛素或者延后打针时间，适当增加胰岛素剂量。

5、黎明现象：处理同前面讲的第1条。需要增加基础胰岛素剂量。

6、苏木杰效应：是指夜间有过低血糖，导致身体内升血糖激素分泌增加，从而使血糖反跳性升高。因为这种空腹高血糖是由于低血糖反弹导致的，所以要解决低血糖，将中效或长效基础胰岛素减量。带泵的看自己低血糖发生在什么时间，在这之前提前两三个小时降低夜间基础率。

所以上面这几个，在排除晚餐饮食影响、睡前血糖也不高的时候，最重要的是要多查两三个晚上凌晨3点的血糖先明确原因，再进行有针对性的处理。由于黎明与苏木杰现象的处理完全相反，所以一定要在排除“苏木杰效应”之后才可将胰岛素加量。

问题六

夜间低血糖

糖尿病患者一定要谨防夜间低血糖，大家都知道严重的低血糖可能会直接昏迷，一般来说，夜间低血糖常见的原因有：

1、基础胰岛素剂量过大：应减少中效、长效胰岛素剂量或降低夜间基础率。

2、睡前追加量过大：睡前血糖过高时可能要追加速效或短效胰岛素，建议睡前补充追加量的一半或80%，以防夜间低血糖。

3、白天或者睡前运动量大：激烈运动后可发生延迟性低血糖，保证睡前血糖在7以上，可同时减少中、长效或临时降低夜间基础率。

4、晚餐注射短效胰岛素过多：短效胰岛素持续时间较长，如果晚餐进食较晚，晚餐胰岛素剂量过多也可导致夜间出现低血糖。

问题七

睡前高血糖

时常有糖友会问我，怎么睡前血糖这么高，晚餐后还好好的，自己也没吃什么呀，可是到了睡前血糖就是明显高了，怎么回事、该怎么办呢。同样，我们要先找到睡前高血糖的原因：

1、基础胰岛素剂量不足或者作用时间短、作用减弱：如果三餐前血糖也高，那么有可能是基础胰岛素剂量不足，需要增加长效剂量。如果三餐前血糖可以，只是睡前高，可以改用作用时间更长的长效胰岛素比如甘精胰岛素，或者晚餐改打短效胰岛素，或每天提前几小时注射长效，弥补中、长效晚上作用减弱的缺陷。带泵的糖友可以增加晚餐后至睡前段的基础率。

2、晚餐较多肉类或油腻食物：进食较多高蛋白高脂肪食物会引起血糖缓慢上升，影响餐后3-4小时血糖，导致睡前高血糖。

3、晚餐后激烈运动：激烈运动会引起肾上腺素等激素分泌增加，引起血糖上升，同时不排除剧烈运动过程中曾有低血糖出现，导致血糖反弹性增高。建议进行有氧运动，可适当穿插短时间的无氧运动，同时运动前、运动中、运动后多监测血糖。运动后的高血糖注意尽量不要立即补针，以防发生低血糖，可于运动后1小时再复测一次，如果没有明显下降再考虑是否追加胰岛素。

问题八

低血糖的处理

虽然低血糖已经讲过很多了，但还有一部分糖友仍然不太清楚，由于低血糖同样对身体影响较大，所以在这里我也再次强调下。低血糖小于3.9mmol/l一定要补充糖类，孕妇可以到3.3mmol/l下限。低血糖一方面很容易吃得过多，另一方面体内升糖激素会分泌增多导致反跳性高血糖，这两者都会造成血糖波动过大。我经常在大家控糖过程中发现有人说自己空腹怎么就十八九甚至高到二十了，睡前血糖还低的呢，一问说我昨晚睡前低吃了个馒头或者吃了个月饼，然后就这样了，这明显是进食过多，所以对加餐的食物种类和量一定要把握好。

建议一般赶快先吃15-20克碳水，选用升糖指数高的糖水、糖块或者含糖饮料之类，快速纠正低血糖，吃完后过15分钟复测，如果没纠正要再接着吃点上面的，如果距离下顿吃饭时间较长（通常≥1小时），纠正低血糖后可再吃少量蛋白质或者淀粉类等升糖相对缓慢的食物预防再次低血糖。对于儿童可以按每公斤体重吃0.3g葡萄糖的量进行纠正低血糖。

要学会估计自己吃什么食物大概会升高多少血糖，通常1g碳水升高0.17-0.22mmol/l，儿童或者消瘦的可能会升的更多，实在不会的，现在糖糖圈APP首页有个搜索食物功能，分别对应每100克食物大约可升高多少血糖，但是血糖值受多种因素影响，会因人而异，即使同一个人吃相同量食物也可能略有不同。

问题九

为什么我低血糖没感觉？能不能恢复？该怎么办？

低血糖没感觉，通常称为无感知性低血糖，最常见的原因是，患者平时经常反复出现低血糖，触发低血糖症状的血糖调定点下移，当再有低血糖时也无明显的交感神经兴奋的症状，严重的可以直接出现昏迷，危及生命。对于这种情况，只要平时注意不要再出现低血糖，让血糖值在4mmol/l以上，大约经过2周左右，可以逐渐恢复对低血糖的感知能力。

另外一种原因是，伴有糖尿病神经病变，多见于病程较长、血糖控制不良的糖友。一般情况下，低血糖发生后马上会出现交感神经兴奋症状比如心跳加快，手抖等，但当伴随自主神经损伤后，低血糖发作时交感神经兴奋减弱，有可能也没感觉。针对这种情况，一方面我们也要尽量避免再出现低血糖，同时需要治疗糖尿病神经病变，才可以恢复对低血糖的感知。

问题十

为什么我有时血糖不低（＞3.9mmol/l）却也有低血糖的感觉？

这种现象称为相对性低血糖，通常是由于平时血糖很高，当血糖快速下降时，可能也会出现明显的低血糖症状，因为平时血糖处于高水平导致触发低血糖症状的血糖调定点上移。

但也有的糖友平时血糖控制得较好，如果还出现这种感觉，这时需要注意排除有无同时合并甲亢、心律失常等其他疾病，这类疾病有与低血糖相似的一些症状，建议必要时要去医院进行相关检查排除。