十月怀胎 糖友你知道该怎么做吗?（下）

1型糖糖备孕充分后，期待已久的小生命在肚子生根发芽，此刻的孕妈妈一定倍感幸福，那么身为1型糖的我们，该如何在十月怀胎期间孕育呵护这来之不易的小生命呢？

第二部分：怀孕期

孕期究竟用什么胰岛素治疗方案好？

口服药方案

目前没有很好的证据证明口服降糖药可以用于孕妇。二甲双胍有一小部分证据，但是还没有系统文献说明二甲双胍可以怀孕时间使用。

DrZheng观点

基于上述原因，我们还是不建议怀孕期间使用二甲双胍。

胰岛素方案

怀孕能用的胰岛素：人胰岛素短效（诺和灵R，优泌林R），中效胰岛素（诺和灵N，优泌林N），长效胰岛素（诺和平）。

速效胰岛素类似物：速效胰岛素（门冬胰岛素），只有门冬在中国被批准用于孕妇。但是优泌乐在美国和欧洲都已经被批准用于孕妇。

用泵的糖友，如果要怀孕，建议改为门冬胰岛素（诺和锐）。目前甘精胰岛素还没有被批准用于临床孕妇，虽然国外有部分临床试验有用，但是还没有被批，也没有观察到不良妊娠结局增高。

多针方案：三餐短或者速效，使用中效胰岛素/诺和平一天一次到2次，补充基础胰岛素。

胰岛素泵：短效胰岛素或者速效胰岛素类似物（诺和锐）。鉴于泵的特点，如果用泵，建议用速效。

DrZheng观点

两种方案比较：多针方案相对价格便宜。但是由于NPH存在一个吸收差异，即使同一个人注射相同剂量的NPH，也可能出现效能不一样。与胰岛素泵相比，使用中效胰岛素，最大输入误差率可以达到20%。而使用胰岛素泵（比如美敦力），最大输入误差率为2%。大家如果要选用胰岛素泵，建议一定不仅仅考虑价钱，既然已经打算用泵了，一定要了解清楚泵的马达输入误差率。如果使用4针方案，我更加推荐用诺和平，更加平稳些。在同样的HbA1c情况下，使用胰岛素泵的低血糖发生率更低。

关于预混胰岛素：妊娠期间，血糖变化（波动）有时候是没有规律可以找的。加上胃口可能受影响。如果使用预混胰岛素，首先是没有办法在血糖高的时候补针干预，而且对后面4-6小时影响比较大。

因此，不管什么类型，个人反对怀孕期间使用预混胰岛素。

怀孕期间胰岛素剂量会如何变化？

胰岛素总量：会在孕16-37周逐渐增加。如果出现早产迹象，需要使用糖皮质激素促进胎肺成熟。胰岛素使用剂量将会在使用糖皮质激素后增加40%-50%，增加剂量持续至给药一周后。

胰岛素泵剂量调整：基础率：8周开始到12周，凌晨5点基础率下降，到33周时增加50%。而其他时间段（2am，11am，5pm）用量改变不明显。

如何预防怀孕期间的低血糖？

孕期严重低血糖高危人群：孕前糖化已经比较低（<6.5%）；曾经有过无症状性低血糖。

孕期低血糖时期：一般来说，怀孕20周前是低血糖高峰，尤其是8-16周。

孕期低血糖时段：其中57%低血糖发生在入睡阶段，尤其是0-8am。

胰岛素剂量的调整：如果发现任一时间血糖超过8或者10，就要开始酌情补针1-4单位不等。具体情况每个人要和自己的医生沟通。血糖<4mmol/L，补充20g碳水化合物。

怀孕期间该怎么吃？

该怎么吃怎么吃，别因为怀孕吃特别多，营养均衡很重要。

以下来自孕期三大营养物质需要量：总热量1600-1800kcal，碳水化合物占35-45%。

1、热量蛋白质、脂肪、碳水化合物在人体内氧化后均产生热量。孕妇热量供给按营养素来源，应有适当比例，蛋白质占15%，脂肪占20%，碳水化合物占65%。根据我国汉族饮食习惯，热量主要来源于粮食占65%，其余35%热量来自食用油、动物性食品、豆类及蔬菜。孕妇热量于妊娠中、晚期每日至少应增加200Kcal。

2、蛋白质进食的蛋白质仅20%经消化吸收后能储备在组织内，故进食蛋白质的数量应为所需要蛋白质的5倍。我国营养学会提出在孕4-6个月期间，孕妇每日应增加进食蛋白质15g，在孕7-9个月期间，孕妇每日应增加进食蛋白质25g。根据我国实际生活水平，孕妇每日多吃2个鸡蛋可补充蛋白质15g。孕妇若在孕期摄取蛋白质不足，会造成胎儿脑细胞分化缓慢，导致脑细胞总数减少。人脑细胞是在胎儿期和出生后1年内婴儿期内分化完成，因此，保证孕妇蛋白质的摄入量是优生的前提。

3、碳水化合物是机体主要的供给热量食物。孕妇主食中碳水化合物主要是淀粉，经淀粉酶作用后，葡萄糖迅速经小肠上段粘膜吸收，果糖吸收较缓慢，却是形成糖原的主要原料，以糖原形式储存在肌肉和肝脏，以后逐渐释放至血液中，经氧化产生热能，孕妇自孕中期以后，每日进食主食0.4-0.5kg可以满足需要。

DrZheng观点

正常怀孕应该是头3月体重增加不超过1kg，整个怀孕过程不会超过12kg。因此，我们还是建议孕期分餐！

分餐有助于减少饥饿性酮症可能，而孕期酮体增加可能会增加不良妊娠结局。分餐也是为了减少低血糖发生。目前关于孕期饮食对血糖影响研究数据完全空白。但偶尔有建议：早餐后血糖会较全天餐后血糖明显升高。建议早餐碳水化合物摄入在10-20g，以减少早餐后血糖高峰。

孕期的运动问题。

DrZheng观点

很多准妈妈，怀孕了就坐吃等生娃。这是绝对错误的！

除非有产科情况，比如先兆流产什么都，糖妈应该坚持每天最少30分钟的运动，运动量为中度。运动可以明显改善孕期高血压和巨大胎儿可能，还可以保持身材。

所以不要把自己养成肥妈妈，要做1型辣妈！

孕期代谢指标控制问题。

血糖：餐前，睡前，晚上3.3–5.4mmol/L；餐后血糖5.4–7.1mmol/L；HbA1C6.0%；要记不住那么复杂的数值，就记住就“5566”，即：餐前5左右，餐后6左右

血压控制目标：<135/85mmHg

体重控制目标：孕前BMI<28，孕期体重增加不超过10kg；BMI>28,建议孕期体重控制<5kg.

尿酮体：这是指导进餐等的指标。孕期酮症有可能增加不良妊娠结局。尿酮试纸非常便宜，建议空腹正常，也监测尿酮。

DrZheng观点

关于孕期血糖控制标准的说明：

①不是说没有达到这个标准宝宝就会发生什么事，因为这个标准实在是要求太高了。即使是血糖正常的人怀孕，仍有流产或者是早产等危险，因此我告诉大家这个标准的目的是：尽量努力接近这个目标，把各种不幸扼杀在摇篮中。国外糖尿病合并妊娠的管理其中一项也是教会大家根据血糖监测结果，进行适当补针和加餐。

②再次强调，怀孕前，一定要好好学习控制血糖知识。因为随着孕期深入，胰岛素用量会增加，血糖波动规律也没有那么明显。

③欧洲有研究发现，1型女性会比男性寿命和并发症要少一些。原因可能是和怀孕期间严格要求有关系。因此不要把孕期血糖控制当成很重的负担。孕期的强化控糖学习和控制，对于糖妈妈而言，可能是收益终身的。

④HbA1C控制目标6%不是说必须在孕前就达到6%。孕期由于血容量增加的原因，即使在血糖正常的孕妇中，糖化血红蛋白也会在孕3月，孕6月较孕前降低0.5-1%。因此这，个目标是在孕6月降至6%。

孕期的血糖监测方案

由于不同时间孕期对食物吸收导致的餐后血糖峰值不一样，因此血糖的监测需要更频繁，在台湾孕期的血糖监测方案如下：

孕期监测方案：三餐餐前，餐后1小时，餐后2小时，睡前，加凌晨2-4点。如果做不到，请保证一周有一次完整的11点血糖表。这是用于指导分餐的标准。

其他时间：推荐每日监测三餐前后，加睡前血糖。每周一次监测凌晨3点血糖。

DrZheng观点

不说明：很多人觉得测7-8次血糖已经很难了，还要测11次。

①测血糖的目的，不是为了仅仅得到一个数字。而是根据数字区想想怎么指导后面的饮食和血糖调整。不能只是一个测，还要想。

②在孕早期，低血糖发生率会很高，胰岛素对食物的敏感性，在孕早期会稍微增加，但是在整个孕期看来，是逐渐上升的！所以测了血糖才知道自己血糖波动的特点，用来指导孕期饮食。

动态血糖监测：目前并没有研究认为孕期间歇性使用动态血糖监测对改善妊娠结局有影响。这个可能和使用时间有关系。但是对于有无症状性的血糖，动态血糖监测尤其独特作用。

孕期血糖波动干预措施。

DrZheng观点

不要随意调整胰岛素基础量或者三餐剂量。通过上面的血糖监测结果，如果连续3天，同一个时间点出现异常，才进行加减胰岛素。如果2周内仍然有较大波动，请把血糖记录结果登记后，及时和医生沟通进行调整。

第三部分：生产期

顺产还是剖宫？

DrZheng观点

除非控制不好血糖导致BB太大，该顺产就顺产。

如果选择顺产，记得带好糖果，巧克力，生BB很消耗能量的，别低血糖了。

什么时间生产合适？

DrZheng观点

糖尿病伴微血管病变者，孕36周入院促胎儿肺成熟后及时终止。有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠，36－37周左右住院更安全。孕36周之前生，BB存活率低40周以后，宫内死亡率高。

因此，1型糖准妈妈最佳生产时间：如果有生产科情况32-36周可住院，直到分娩。大约在38-40周生产。

（这部分是参考2012-2013国外数据文献综述）

生产期血糖有什么要注意的？

DrZheng观点

建议生产期血糖（不管顺产还是剖腹），血糖控制在4-7mmol/L，降低新生儿低血糖和缺氧可能。

其他产后注意事项。

DrZheng观点

一般产后血糖减少60-70%。产后大剂量就直接减少50%，至于基础胰岛素，如果是剖宫手术，基础率应该在1周左右下降需要根据血糖变化调整。顺产：产后先减少大剂量，缓慢减少基础胰岛素剂量

第四部分：哺乳

由于糖妈生的宝宝有可能在母体，因为糖妈的血糖高，导致宝宝分泌过多的胰岛素，可能会出现围生期孩子低血糖，

因此生完宝宝，还是要多帮宝宝测血糖，保证不要低血糖。一般糖妈有30-50%的宝宝会出现低血糖，主要是在产后1-2小时以内，而且多为无症状性低血糖，不容易发现。

糖尿病不是传染病，不会因为哺乳而使孩子得糖尿病。因此不要因为糖尿病不喂奶，反而更应该母乳喂养。保证孩子1岁之前身体抵抗力好，健健康康。以后才不容易得1型糖尿病。