糖尿病与减肥药

对于肥胖的糖尿病患者来说，减重是一项重要任务，因为肥胖不仅影响着血糖控制，还会带来一系列的健康问题，如高血压、心脑血管疾病、血脂紊乱、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征等。因此，抗肥胖管理被视为2型糖尿病治疗的一个初始问题。在临床上，我们通常采用饮食、运动及行为干预来帮助肥胖患者减轻体重，很少专门去使用减肥药物，更多的时候是通过调整降糖药物来协助管理体重，比如避免使用会增加体重的磺脲类、格列酮类、胰岛素等降糖药，优先选择能够减轻体重或至少不会增加体重的降糖药，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、地特胰岛素等。与此同时，减重手术在2型糖尿病患者中的应用也得到了广泛的认可。

然而，对于一些肥胖患者来说，单靠上述手段难以达到预期的减肥目标，但又不符合减重手术的适应证，此时就需要借助减肥药物。减肥药物可以帮助患者更好地依从于饮食治疗，更容易坚持包括运动在内的生活方式改变。

ENDO指南建议所有体重指数（BMI）＞25kg/m2者进行饮食、运动及行为干预等基础治疗，BMI＞27kg/m2且伴有合并症或BMI＞30kg/m2者进行药物治疗，BMI＞35kg/m2且伴合并症或BMI＞40kg/m2者进行外科减重手术，作为基础治疗的辅助疗法。药物治疗的适宜人群为有减重及维持体重不成功病史的患者和满足适应证的患者。ADA指南则建议美国食品药品监督管理局（FDA）所批准的五种减肥药物可长期应用于BMI≥27kg/m2且伴有一种或多种肥胖相关合并症的患者，和BMI≥30kg/m2且具有减重积极性的患者。

减肥药可分为两大类：一类是中枢神经作用药物；另一类是非中枢神经作用药物。根据其药理作用机制，又可分为以下几种类型：

1.作用于儿茶酚胺途径的药物

代表药物有苯丙醇胺和芬特明，作用机制是促进中枢释放去甲肾上腺素，阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，增加突触间隙的去甲肾上腺素含量，从而产生拟去甲肾上腺素的作用。此外，中枢多巴胺的释放也有增加。由于中枢交感神经系统的兴奋，导致食欲抑制，从而减少食物摄取，达到减肥的目的。

2.作用于5-羟色胺(5-HT)途径的药物

代表药物有芬氟拉明、右旋芬氟拉明和氟西汀。主要作用于中枢神经系统的5-羟色胺受体，刺激5-HT生成增加或阻断其再摄取,增加饱腹感而抑制食欲。

3.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制药

盐酸西布曲明和马吲哚是该类药的代表。盐酸西布曲明一方面通过抑制5-HT重摄取，使人体减少饥饿感有效控制热量摄入，降低碳水化合物的吸收；另一方面通过抑制去甲肾上腺素重摄取，激活肾上腺素β受体，使脂肪组织能量消耗增加，脂肪代谢速率增快，以产热的形式分解多余脂肪，促进能量消耗。马吲哚为长效食欲抑制剂，减肥效果较好。

4.酯酶抑制药

奥利司他是该类药物的代表，目前是美国FDA批准的唯一的非中枢作用减肥药。其作用机制为抑制胰腺、胃肠道中的脂肪酶活性，减慢胃肠道中食物脂肪水解为氨基酸及单酸甘油酯的速度,从而减少膳食中脂肪吸收量(约30%)，降低体内脂肪贮存从而减轻体重。

此外，在传统中药中，具有减肥作用的药物有麻黄、山楂、大黄、黄芪、黄芩等，但这些药大多作用机理不明，有效成分不清，且缺乏大规模、随机临床研究，往往对个体治疗有效，而大规模应用后效果并不显著。随着人们对体重调节机制认识的深入，很多新的减肥药物不断研制出来，例如瘦素（Leptin）、睫状神经营养因子（CNTF）等。

糖尿病患者应结合自身情况选择适合自己的减肥药物。一般建议在一线药物二甲双胍基础上，加用有减重作用的降糖药，如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂；接受胰岛素治疗的肥胖2型糖尿病患者，建议加用以下至少一种药物：二甲双胍、普兰林肽、GLP-1受体激动剂以减轻胰岛素相关的体重增加。高血压患者可选择氯卡色林、奥利司他，不应使用含拟交感活性的药物如苯丁胺及安非他酮等；合并心脏病者同样不建议使用含拟交感活性的药物，可选择氯卡色林、奥利司他；抑郁症患者可选择苯丁胺、苯丁胺/托吡酯、奥利司他。

使用减肥药物应在最初3个月内至少每月评估1次，此后至少每3个月评估1次。不良反应一般在早期即可检测到，及时评估便于及时调整治疗。如果减肥药物有效(3个月内体重减轻＞5％)且安全，建议继续使用。如果无效(3个月内体重减轻＜5％)或发现安全性及耐受性问题，建议停药或换药。应用减肥药时，不要一达到减重目标就开始单纯生活方式干预，仍需继续用药，以免停药后体重反弹。剂量应从初始剂量逐渐增加至推荐治疗量，但不能超过最大剂量。

对肥胖患者进行抗肥胖治疗无可非议，从理论上讲，目前获准使用的减肥药物已显示出充分的安全性及有效性。但是，也有研究发现，由于受到多种因素影响，减肥药对肥胖的2型糖尿病患者疗效微乎其微，因此减肥药并未作为常规药物应用于临床，其确切的疗效和价值仍需进一步研究。