中医治“糖”之周围神经病变

糖尿病周围神经病变（Diabeticperipheralneuropathy，DPN）在中医学上多将其归属于中医消渴并痹症、痿症范畴。

宋代《卫生家宝》记载肾消“肾宫日耗，饮水不多，吃食渐少，腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”；

《兰室秘藏》记载消渴病人有时“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰”；

《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴萎，手足烦疼”。

后世医家根据其临床主要表现为麻或痛，或麻痛并见，将其归结于“痹症”“痿症”“脉痹”“血痹”等范畴。

近年来随着对糖尿病周围神经病变的不断研究，认为脾肾亏虚是糖尿病周围神经病变的根本原因，阳虚络瘀是糖尿病周围神经病变的病机关键，气阴两虚贯穿糖尿病周围神经病变始终。

同时研究发现淤血络损病机在糖尿病周围神经病变发生中占据重要作用，微血管病变及微循环障碍与神经因子减少有关，Na+-K+-ATP酶活性下降是淤血络损重要的物质基础之一，是糖尿病周围神经病变发病的病机关键。

DPN病机是动态演变的过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀、气阴两虚夹瘀、阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生DPN的关键，气虚是迁延不愈的症结，阳虚是发展的必然趋势，血瘀是造成本病的主要原因。

糖尿病周围神经病变大致可分为四个阶段。

麻木为主期

多由于肺燥津伤，或胃热伤阴耗气，气阴两虚，血行瘀滞；或气虚血瘀，或阴虚血瘀；或气阴两虚致瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。临床可见手足麻木时作、或如蚁行、步如踩棉、感觉减退等。

疼痛为主期

气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈。或由气损阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞，血瘀为甚；或复因气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。临床上常呈刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢，夜间加重，甚则彻夜不眠等。

肌肉萎缩为主期

多由于上述两期迁延所致。由于久病气血亏虚，阴阳俱损，或因麻木而肢体活动长期受限，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表现。

与糖尿病足并存期

由于DPN常与糖尿病微血管病变、大血管病变互为因果，因此，DPN后期往往与糖尿病足同时存在。

DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于DPN的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。本病除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。

中医辨证论治

气虚血瘀证

【主症】手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。

【治法】补气活血，化瘀通痹。

【方药】补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。

【加减】病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖，以下肢为主加川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，可选用当归四逆汤（《伤寒论》）合黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）化裁。

痰瘀阻络证

【主症】麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。

【治法】祛痰化瘀，宣痹通络。

【方药】指迷茯苓丸《证治准绳》合黄芪桂枝五物汤《金匮要略》加减。茯苓、姜半夏、枳壳、黄芪、桂枝、白芍、苍术、川芎、生甘草、薏苡仁。

【加减】胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。

肝肾亏虚证

【主症】肢体痿软无力，肌肉萎缩甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。

【治法】滋补肝肾，填髓充肉。

【方药】壮骨丸（《丹溪心法》）加减龟板、黄柏、知母、熟地黄、白芍、锁阳、虎骨（用狗骨或牛骨代替）、牛膝、当归。

【加减】肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子；阴虚明显加枸杞子、女贞子。

针灸治疗

1.毫针

气血亏虚证：可以取关元、气海、脾俞为主穴，其中关元大补元气，血海滋养阴血，脾俞健脾，化生气血。若麻木、疼痛在下肢，可加足三里、承山；在上肢加曲池、合谷等。有报道称取足三里、三阴交、阳陵泉、丰隆、曲池、太白透通谷，平补平泻，留针20分钟，每日1次，每针10次休息2天，30次1疗程，总有效率96.7%。

气虚血瘀证：病在下肢主穴承山、足三里。二者均有活血止痛之效，且足三里为足阳明之合，直入脏腑。并可随症选梁丘、犊鼻、上巨虚等。病在上肢，主穴宜曲池、秉风、内关，其中曲池为手阳明之合，内关穴为八脉交会穴；下肢可配合环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣。

痰瘀阻络证：取穴以丰隆、脾俞，其中丰隆化痰降浊，脾俞健脾除湿，使痰无所生。病在下肢加选足三里、下巨虚、犊鼻、梁丘等穴；若病在上肢，可加选曲池、上廉等。取穴重在阳明经，祛痰通络而开痹。

2.梅花针

取穴以脊柱两侧为主，病变在上肢加刺臂内、外侧，手掌、手背及指端点刺放血；病变在下肢加刺小腿内外侧、足背，以及足趾端点刺放血。手法：中度或重度刺激。

中药外洗方

透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄。搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100～200min，文火煮沸后，再煮30min，离火后先熏手足，待药液温度降至37℃时，再将手足入药液中浸泡30min，谨防烫伤。