给1型糖尿病患者的运动建议

美国南加州大学Keck医学院临床医学教授AnneL.Peters博士和美国埃默里大学医学院医学副教授BruceBode博士一起通过视频对话和大家讨论糖尿病治疗的一个组成部分——运动疗法。

AnneL.Peters博士：大家好！BruceBode博士，你好！我们常常需要为运动员提供医疗保健服务。对于临床医生，如何指导使用胰岛素的1型糖尿病患者进行运动，你有什么建议呢？

BruceW.Bode博士：你知道，运动可以增加胰岛素敏感性，使胰岛素更好地发挥作用。对于2型糖尿病患者，我们总希望患者能步行，因为这样可以增强胰岛素的作用。1型糖尿病患者不能生成胰岛素，所以必须使用（外源性）胰岛素才能生存。胰岛素的使用量必须与食物摄入量相平衡。当1型糖尿病患者运动锻炼时，由于运动可以增强胰岛素的作用，改善胰岛素敏感性，因此所需胰岛素剂量会相应减少。

对于想要锻炼的1型糖尿病患者，尤其是那些想要进行极限运动如跑马拉松的患者，你必须帮助他们，引导他们。胰岛素剂量和血糖水平要平衡。胰岛素的用量要正确，并尽可能与碳水化合物摄入量相匹配。经验法则是，血糖水平高于90mg/dL时开始锻炼；如果你的血糖水平高于250mg/dL，最好不要开始锻炼，因为这意味着存在胰岛素相对不足。

如果血糖90mg/dL时开始运动锻炼，运动前要摄入10-20g碳水化合物，例如果汁或其它。关键是监测血糖变化。如果进行有氧运动如跑步或散步，随着时间推移，血糖开始下降，这意味着胰岛素过量。必须补充碳水化合物。经验法则是：每锻炼30分钟，需要补充15g-30g碳水化合物。可以从饮料或酒吧获取。不需要进食任何特殊食物或其它食物。所有这一切对于运动期间是非常重要的。

运动结束后，需要确保患者的血糖水平不会降低，因为运动过后胰岛素的作用会即可显著增强。经验法则是：如果运动时间超过35-45分钟，你需要补充血糖储备。运动过程中消耗了肌肉和肝脏的糖原，所以必须恢复这部分糖原储备。运动后尤其是剧烈运动如骑自行车50英里或跑步5公里或10公里后，需要补充40-80g葡萄糖。总是需要摄入碳水化合物来维持血糖，但碳水化合物的类型并不重要。

Peters博士：我有个朋友最喜欢的碳水化合物是花生酱和果冻三明治。你有没有最喜欢的运动后食物或零食？

Bode博士：我觉得花生酱和果冻挺好。两片面包，还有果冻，同时还摄入了蛋白质。

Peters博士：很简单很好的食物，但通常不是糖尿病人可以吃的食物。你会因为患者运动后进食给予胰岛素进行对抗还是在进食碳水化合物后再检测血糖？

Bode博士：你需要知道你的血糖水平。理想的情况是，如果你有一个传感器，你就可以实时读取血糖值。如果血糖值往上走，你显然需要用胰岛素。如果传感器显示葡萄糖水平正在下降，你可能要减少胰岛素用量，但仍需覆盖进食碳水化合物引起的血糖升高。我们通常会先使用50％常用量胰岛素。比方说，你进食的花生酱和果冻三明治一般需要8U胰岛素。你可以先用4U胰岛素，看看会发生什么。然后你会知道什么方案是最适合你的。

Peters博士：所以尝试和犯错不可避免，因为每个人都不相同，运动前后的调整也是不同的。

1型糖尿病患者的最佳运动处方

Peters博士：现在我有一些非常具体的问题。如果请你写一个运动处方，你是否会建议某些人选择特定时间段锻炼？

Bode博士：很明显，运动是很好的，所以可以选择自己一天中最方便的时间段。如果一定要说哪个时间段更好，我推荐前半天（从清晨到正午12点），因为后半天的运动可能影响午夜血糖。如果你与另一半一起生活或者你的胰岛素泵在血糖降低的时候可以自行关闭，那么后半天运动也可以。但是，如果你一个人住，你就容易发生低血糖，这是很危险的。你总是要确保睡觉前你已经进食了。运动后不要和你的朋友出去庆祝和饮酒。这并不好。如果有足球比赛，你在酒吧饮酒，但不进食其它食物，就可能发生严重的低血糖。

Peters博士：这就是为什么我总是告诉人们，喝酒的同时也要进食。我希望患者如果想要出去喝啤酒，就去喝啤酒，但他们必须明白这其中的风险。我发现，最难帮助其管理血糖水平的是希望下班后运动的患者，这是据我所知一切都处于最低估的时间。皮质醇水平最低。距离中餐已有几个小时，准备在运动后吃晚饭。这时我感到棘手。假如你的病人是上午10:00点运动。一切都很顺利。在运动类型和模式方面，你有什么建议？你关注的点是什么？

Bode博士：你知道，有不同类型的运动可以选择。有氧运动包括散步、慢跑或跑步。还有就是无氧运动，比如举重；爆发性运动如短跑，这是一种非常典型的厌氧运动。厌氧运动都会使血糖升高。冲刺或在曲棍球场全力以赴90秒都会使血糖升高。这种血糖升高是很难控制的，这是由于肾上腺素所致的血糖升高。但有氧运动时，葡萄糖被肌肉所摄取，因为这种情况下肾上腺素水平还不是那么高。

显然，这取决于血糖水平。如果你打算长距离步行，你可以真正冲刺，使血糖水平上升50个点（50points），然后再步行。连续血糖监测设备可以记录到血糖的逐渐下降。关键是，你总是需要燃料。你的燃料就是葡萄糖。如果你进食不久，就没事，因为你有“燃油”。但在一天的工作结束时，你已经没有“燃料”了。如果你打算骑车或散步50英里，你会需要一些燃料。

Peters博士：是的，关键是要确保病人随身携带燃料。我有一到两个病人，血糖值已经很低或正在变低，而且他们没有进食，我不推荐他们短跑冲刺，因为我不希望患者在这种情况下发生低血糖。有的病人会接受我的意见，不做我告诉他们不宜做的事情。他们做一些无氧运动。他们举重，甚至打网球，运动场上他们非常有竞争力，运动后血糖升高。他们说，“哎呀，这不是我想要的效果。”但我告诉他们，我敢肯定，你做的很好，锻炼对你是有好处的，而我们只需要知道如何调整胰岛素剂量。

Bode博士：是的，运动后血糖升高是很常见的。身体分泌了很多肾上腺素。你努力打网球，血糖会升高。没有足够的胰岛素来应对血糖升高。自行车比赛后，特别是短程比赛后通常发生血糖升高。我们应该让他们做的是冷静下来。锻炼结束后，你要保持你的肌肉处于运动状态。不要坐下来什么也不做。你应该走。如果你的血糖升高，你的肌肉就会摄取葡萄糖。你需要饮水。这样做，葡萄糖会进入肌肉和肝脏中。重建糖原储备，这一点至关重要。如果你的血糖水平仍然很高，你需要使用校正剂量胰岛素。

Peters博士：我们忘了提，水化在这里是很关键的。脱水是我们所有努力的敌人。在跑步、训练或者其它运动中，水化都至关重要。帮我为一名患者开具运动处方。这是一个35岁、想要开始锻炼的人。他在使用胰岛素。请在1-2分钟内告诉我，你会告诉那个人怎么做。你希望他多久运动一次？运动的处方是什么？

Bode博士：如果你之前完全不锻炼，我认为最简单的就是步行。如果你想到健身房，在教练指导下锻炼，这也很好。教练将与你一起讨论。你知道你的血糖水平变化。你要测量、记录并记住血糖变化。在锻炼时，你要知道血糖变化趋势，这样你就知道该怎么做，以及如何处理。比方说，你采取步行。你每次步行后，你的血糖下降约50点。这意味着你的胰岛素剂量很合适。这也意味着你需要在运动期间通常是每15-30分钟摄入15-30g碳水化合物，或者如果运动前进食了，你可以减少胰岛素用量，因为有很多人希望通过运动减肥。

Peters博士：对。他们不想吃所有这些多余的碳水化合物。

Bode博士：是的，所以你可以有意减少50％的胰岛素用量，这将抵消，使血糖不会进入你的细胞，你将有足够的葡萄糖可以进行锻炼，运动过程中有足够燃料。这是一个平衡。但是在运动前、运动后、以及运动后4-6小时，你要监测你的血糖，关注身体变化。

Peters博士：对，要关注延迟性低血糖。

Bode博士：是的。最好在运动前4-6个小时吃点东西。如果一天都没有进食，不要去健身房锻炼。你已经没有“燃料”了。

Peters博士：对。我们总是在寻求平衡：胰岛素、锻炼、燃料。你一定要让它发挥作用。这是不断尝试和犯错的过程，但我认为，作为医生，我们能真正帮助我们的患者得到他们想要的东西。我知道你和我都为取得了辉煌成就的优秀运动员提供过医学服务。这不一定是一个障碍，但它常常被视为一个障碍。与运动员的医疗团队工作与治疗患者有很大的不同。

Bode博士：毫无疑问。你应该让人们做他们想做的，并学习如何平衡它。

Peters博士：的确如此。

Bode博士：连续血糖检测将有望在未来几年成为一种标准治疗。