当心！糖尿病合并下肢动脉病变

我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%，糖尿病并发症是糖尿病致残致死的主要原因，目前糖尿病患者心脏、肾脏、眼底的筛查已为大多数医生重视。糖尿病合并下肢动脉病变（PAD），又称糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD），是指下肢血管的动脉粥样硬化而导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血坏死，是导致糖尿病足部溃疡和下肢截肢、特别是高位截肢和再次截肢的主要原因。然而，糖尿病合并PAD的患者大多数并不主动就诊，或没意识到症状出现；对于无症状患者，临床医生未发现其可能罹患PAD，这一疾病在临床中尚未引起广大医务工作者的重视。

PAD的临床特点及分期

糖尿病合并PAD其临床表现各异，具有病变广泛，多部位、多节段，病变更远端，小血管病变，并有微血管病变，手术难度大，效果相对差的特点。

根据临床表现，按Foutaine分期可以划分为4期：Ⅰ期，无临床症状的阻塞性动脉病变；Ⅱ期，间歇性跛行（IC），这是PAD最早和最常见的临床表现；Ⅲ期，缺血性静止性疼痛，是PAD最严重的临床表现；Ⅳ期，溃疡/坏疽期，典型溃疡的发病部位是肢体远端溃疡，尤其在创伤后，常不能愈合。

PAD的筛查

通过早期筛查，早期发现PAD并予以内科干预，可延缓甚至避免PAD的进展，延缓足病的发生发展，降低截肢率，同时减少发生心脑血管疾病危险，降低死亡率，具有重要的临床及社会意义。

筛查人群

针对高危人群进行筛查，包括：50岁以上的糖尿病患者，应常规进行PAD筛查；糖尿病患者伴发PAD危险因素（包括心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟），应每年至少筛查一次；足溃疡、坏疽的糖尿病患者，应进行全面的动脉病变检查及评估。

筛查方法

临床上可以根据患者的症状、体征初步评估高危PAD患者。患者主诉行走时无力、间歇性跛行，均提示罹患PAD的可能，可进一步应用间歇性跛行评分问卷进行筛查。体格检查见下肢尤其是膝关节以下皮温低、毛发脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红等体征，应考虑患者合并PAD，而肢端皮肤溃疡、剧烈疼痛、瘀点或瘀斑等提示肢端严重缺血。下肢动脉触诊是简便、传统的，也是有临床价值的方法。股动脉，胫前、胫后动脉的搏动触诊对于筛查无症状的PAD可以提供有价值的信息。

踝肱指数（ABI），即踝部收缩压与前臂收缩压比值，常用于PAD的诊断及严重程度的评估。正常情况下，踝动脉收缩压等于或超过肱动脉收缩压10~20mmHg，故正常的ABI≥1.00，ABI0.91~0.99为临界状态。通常ABI≤0.90为PAD的诊断标准，0.71~0.90为轻度动脉病变，0.41~0.70为中度动脉病变，＜0.40为重度动脉病变。当ABI＞1.30或更高时常提示由于血管钙化，怀疑有动脉钙化者应查趾肱指数（TBI）。

彩色多普勒超声是一种灵敏度高、重复性好、无禁忌证的早期检测手段，它是下肢动脉形态学的检查，可显示血管壁增厚程度，观察动脉壁硬化斑块、钙化、血栓形成状态，还可了解血流的性状，能对病变定位和病变严重程度进行判断。

数字减影血管造影（DSA）下肢动脉造影是诊断PAD的金标准，而CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）诊断价值与其相等，但受检测条件和经济水平限制，CTA、MRA和DSA均不作为常规筛查方法。

PAD的内科治疗

PAD治疗的目的是减轻间歇性跛行的功能状态，提高肢体的生存能力，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，提高患者生活质量；同时，预防全身动脉粥样硬化性疾病的进展，预防心脑血管事件。

纠正不良生活方式针对心脑血管疾病危险因素全面干预，即纠正不良生活方式，例如戒烟、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂。血糖控制目标为餐前血糖在4.4~7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7%；血压控制目标为＜130/80mmHg；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇＜2.59mmol/L。此外，对于10年心血管危险因素＞10%的患者，建议应用小剂量阿司匹林抗血小板治疗，建议剂量为75~100mg/d，这样有助于防止或延缓PAD的发生。

运动处方对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼。锻炼可以调节下肢肌肉的有效血流分布，改善血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度地利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。运动方式方面，推荐每周3次规律的运动锻炼，即监护下训练计划，对患者步行距离的改善具有统计学意义和临床意义；对于运动场所的选择，以康复中心为基础的运动在改善行走距离和延长间歇性跛行的时间方面优于以家庭为基础的运动锻炼。

药物处方目前所用的血管扩张药主要有己酮可可碱、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地尔、贝前列素钠等。

己酮可可碱，是甲基黄嘌呤的衍生物，1982年第一个被美国食品与药物管理局认可治疗间歇性跛行的药物。

西洛他唑，选择性磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂，通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）的降解，抑制血小板聚集，抑制平滑肌增殖，扩张血管，增加行走距离，同时能够降低血甘油三酯，增加高密度脂蛋白胆固醇。西洛他唑的不良反应主要有头痛及胃肠道不适，在合并充血性心力衰竭时慎重使用。

盐酸沙格雷酯，是一种5-羟色胺2A（5-HT2A）受体拮抗剂，血管内侧的内皮细胞受损后，血小板被激活释放5-HT，5-HT一方面作用于血小板引起血小板聚集，一方面作用于血管平滑肌，引起血管收缩。盐酸沙格雷酯通过竞争性地与5-HT2A受体结合，拮抗5-HT的这种作用，抑制血小板聚集及血管收缩，还可以有效改善红细胞过滤速度，改善微循环，从而达到增加最大及无痛行走距离的作用。

前列腺素E1，基本结构是前列烷酸，是目前最强的内源性扩张血管药物。目前研究显示在前列腺素类药物中，脂微球包裹前列地尔的疗效和耐受性最好，可以显著增加无痛性行走距离及最大步行距离，改善患者生活质量，由于其为静脉注射用药，不适宜长期应用。

贝前列素钠，是首个口服的前列环素衍生物，化学性质很稳定，口服进入体内后，其药理作用和前列环素完全相同，在长达3年的随访研究中显示其不仅能显著提高患者ABI值，而且能减少心脑血管事件的发生。

小结

总之，糖尿病合并PAD危害严重，而我国在防控该病总体上处于认知率低、诊断率低、规范化治疗率低的现状，因此必须加强对糖尿病患者PAD的筛查，做到早期筛查、早期诊断及早期内科干预。