2型糖尿病的三级预防

2018-05-06 来源：糖友管理中心标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。

2型糖尿病的三级预防

要点提示

针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病（B）

如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议进行OGTT（A）

糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低糖尿病的发生风险（A）

血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）

对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生（A）

对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科治疗

一、2型糖尿病防治中的三级预防目标

一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。

二、一级预防的策略

2型糖尿病的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识。

多项随机对照研究显示，IGT人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者（BMI>25kg/m2）减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20min的中等强度活动[30]；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%[31]。芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30min有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少5%，脂肪摄入量<总热量的30%；该研究平均随访7年，可使2型糖尿病发生风险下降43%[32]。美国预防糖尿病计划（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量<25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%[33]。随访累计达10年后，生活方式干预组体重虽然有所回升，但其预防2型糖尿病的益处仍然存在[34]。此外，在其他国家的IGT患者中开展的生活方式干预研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性。

本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。

具体目标为：

（1）使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少下降7%；

（2）每日饮食总热量至少减少400~500kcal（1kcal=4.184kJ）；

（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；

（4）中等强度体力活动至少保持在150min/周。

三、二级预防的策略

2型糖尿病防治中的二级预防指在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行自我管理。

（一）高危人群的定义

1.成年人中糖尿病高危人群的定义

在成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：

（1）年龄≥40岁；

（2）有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史；

（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；

（6）有GDM史的妇女；

（7）高血压［收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg］，或正在接受降压治疗；

（8）血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者[35-36]。

在上述各项中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年约有6%~10%的个体进展为2型糖尿病[31,34,37]。

2.儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义

在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：

（1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；

（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征、高血压、血脂异常、PCOS、出生体重小于胎龄者）；

（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM[35]。

（二）高危人群的糖尿病筛查

高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务和机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查[35]。

1.糖尿病筛查的年龄和频率

对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次[35]。

2.糖尿病筛查的方法

对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。

也推荐采用中国糖尿病风险评分表，对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制定源自2007至2008年全国14省、自治区及直辖市的糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为0~51分，总分≥25分者应进行OGTT[4,38]。

（三）药物干预预防2型糖尿病

在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验显示，降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑花费、不良反应、耐受性等因素。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故国内外相关指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。对于糖尿病前期个体，只有在强化生活方式干预6个月效果不佳，且合并有其他危险因素者，方可考虑药物干预，但必须充分评估效益/风险比和效益/费用比，并且做好充分的医患沟通和随访。需要指出的是，目前已经完成的药物预防糖尿病的临床研究并未采用生活方式干预失败的患者作为研究对象，因此对生活方式干预无效的糖尿病前期患者是否对药物干预敏感尚无临床证据。

（四）血糖控制

糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等严格控制血糖的临床研究结果提示，在处于早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示，早期严格血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关[39-40]。这表明，对新诊断的2型糖尿病患者，早期进行严格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生。

本指南建议，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用严格的血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险。

（五）血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用

UKPDS研究显示，在新诊断的2型糖尿病患者中，强化血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险[41]。高血压最佳治疗试验（HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，强化血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险[42]。英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）等大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的策略可以降低心血管事件的发生风险[43-44]。在多个临床试验进行系统评价的结果显示，具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管疾病具有一定的保护作用[45]。

本指南建议，对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管危险因素的2型糖尿病患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

四、2型糖尿病防治中三级预防的策略

（一）继续血糖、血压、血脂控制

强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖期视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险[39-40]。但在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管疾病的人群中，强化血糖控制对降低心血管事件和死亡发生风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究还显示，在上述人群中，强化血糖控制与全因死亡风险增加存在相关性[46-48]。已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，应采用降压、调脂或阿司匹林联合治疗，以降低2型糖尿病患者再次发生心血管事件和死亡的风险[49]。

本指南建议，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理的原则。

（二）对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科治疗。

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