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【护理】儿童时期1型糖尿病诊疗常规

2018-03-07 来源:儿童及青少年糖尿病关爱  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者;95%以上为1型糖尿病,极少数为2型糖尿病。
儿童时期1型糖尿病诊疗常规
 
糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者;95%以上为1型糖尿病,极少数为2型糖尿病
 
病因
 
I型糖尿病是由于胰岛β细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人,无自身免疫抗体,但仍有胰岛素绝对缺乏。
 
多数认为自身免疫性I型糖尿病是在遗传易感基因的基础上,在外界环境因素的作用下,由于自身免疫反应,导致β细胞的损伤和破坏,最终因功能衰竭而发病,占I型糖尿病的绝大多数。
 
诊断

一、临床表现
 
起病较急,部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状,即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状,如夜尿增多,甚至发生遗尿,较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。
 
以酮症酸中毒为首发症状者占20%~30%,年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷,呼吸深长,有酮味,节律不整,口唇樱红,恶心、呕吐、腹痛,皮肤弹性差,眼窝凹陷,甚至休克等。
 
二、实验室检查

1.血糖:
 
WHO咨询报告《糖尿病及其并发症的定义、诊断和分型-1999》公布的糖尿病最新诊断标准为:
 
以静脉血浆葡萄糖(mmol/L)为标准:当患儿有“三多一少”症状、尿糖阳性时,空腹血糖≥7.0mmol/L(≥126mg/dL),或任意血浆血糖或口服葡萄糖耐量试验2h的血糖≥11.2mmol/L(200mg/dL)者即可诊断为糖尿病。
 
2.尿糖
 
任意尿呈阳性反应,根据含糖多少可分为(+),(+++),(+++)及(++++)。为了对糖尿病进行监测应留取四段尿和四次尿;
 
四段尿:以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。如:早7点(早餐)至中午11点(午餐)为第一段尿,中午11点到下午5点(晚餐)为第二段尿,下午5点至晚9点(睡前)为第三段尿,晚9点至次晨7点为第四段尿。
 
四次尿:为每次餐前半小时及睡前半小时排空膀胱,在此后半小时中留取的尿。
 
3.尿酮体
 
糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。
 
4.葡萄糖耐量试验
 
对临床无症状、尿糖阳性,但空腹和任意血浆葡萄糖浓度<11.1mmol/L的患儿不能确诊为糖尿病时,才需要进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖用量为1.75g/kg,最大量不超过75g。溶于200~300mL水中,在5~15min内服完,于服糖前、服糖后30、60、120、180min分别取血测葡萄糖。
 
5.血液气体分析和电解质测定
 
有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变化。
 
6.血脂
 
胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。

7.血胰岛素及C肽水平
 
可用于1型、2型糖尿病的鉴别诊断。1型糖尿病早期可见轻度下降,随病程延长而愈趋明显。C肽在血中半衰期较长,测定值较稳定,在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后2h的C肽值以了解患儿残余β细胞功能,对指导胰岛素治疗有帮助。
 
8.血胰岛细胞自身抗体测定
 
有条件单位可以开展,如测血中谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ad),胰岛素抗体(I-AAh),胰岛细胞抗体(ICAAb)等,对1、2型糖尿病的鉴别有一定帮助。

治疗

一、胰岛素治疗
 
根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白胰岛素(PZl)。
 
1.剂量
 
新患儿开始治疗时可用RI0.5~1.0IU/(kg?d);年龄<3岁者用0.251U/(kg?d),总量分3~4次注射。每次于进餐前20~30min皮下注射。参考残余β细胞功能,如空腹C肽过低者及病程较长者,早餐前用量偏大,中、晚餐前用量可相等。
 
混合胰岛素(RI/NPH)治疗:每日可注射2次,早餐前注射量占总量的2/3,晚餐前占1/3,一般RI与NPH之比不大于1:3,残余β细胞功能较好者可用30:70,一般用50:50者效果好。先抽取短效胰岛素,再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者,若午餐前血糖经常≥11.2mmol/L,可在午餐前加用小量RI(2~4IU次)。
 
短效与长效胰岛素(RI/PZl)混合治疗:儿科应用较少,一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿,可以在RI一日注射3~4次的基础上,在早餐前或晚餐前的则中加入PZI混合注射;二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI:PZI≥4:1。
 
2.剂量调整
 
根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。
 
RI的调整早餐前用量:参照第一段尿及午餐前次尿尿糖进行调整;午餐前用量:参照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整;晚餐前用量:参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调整;睡前用量:参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。
 
短、中效胰岛素混合治疗的调整早餐前RI及晚餐前RI调整:同上述RI的调整方法,早餐前NPH根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前次尿尿糖调整。
 
3.注射部位
 
双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射,每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。
 
二、计划饮食
 
糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。
 
每日所需热量=4184+年龄x(290-420)kJ=[1000+年龄x(70-100)kca1]。年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热卡,<3岁儿童用每岁418.4kJ(100kcal),随年龄而递减;而年龄偏大、较胖,特别是青春期女孩则宜用较低的热卡,可每岁209.2~251.0kJ(50~60kcal),总热量≤8368kJ/d(≤2000kcal/d)。运动量特大者可用较高热量,热量的分配为:碳水化合物占50%~55%;蛋白质15%~20%;脂肪占25%~30%。
 
食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主;脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄人足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每日每餐的热量分配应基本固定,可以分为早餐占1/5,午餐和晚餐各占2/5,每餐中留少量作为餐间点心,并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血搪调整胰岛素或进餐量。

三、运动治疗
 
初诊的糖尿病儿童在搪代谢紊乱阶段,必须在血糖控制良好的情况下,根据年龄、运动能力安排适当的项目,每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的凋整或运动前加餐(如在第四节上体育课时),以防低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。
 
运动可以提高胰岛素的敏感性,降低血糖,增加能量消耗,减少肥胖的发生,调节血脂,增强体质等,对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。
 
四、糖尿病患儿的教育及心理治疗
 
应贯穿于糖尿病诊治的整个过程,对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能,如胰岛素注射、饮食安排,血糖及尿糖监测等,针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰,长期治疗控制好血糖的重要性等,糖尿病教育应逐步加深内容,使患儿及家长配合治疗,达到良好的控制效果,以防止、延缓并发症的发生和发展。
 
五、自我监测
 
出院患儿应做好家庭记录,包括:饮食、胰岛素用量,血糖,尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况,有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。
 
六、糖尿病病情及慢性并发症的监测

1.血糖及尿糖
 
血糖或尿糖每天测2~4次,至少2次。
 
2.血脂
 
糖尿病患儿常有脂代谢紊乱,应在开始诊断及治疗后进行监测,最好每半年监测1次,以便及时纠正异常改变,防止大血管并发症的发生。
 
3.糖化血红蛋白(HbAIc)
 
正常值≤6%。应2~3个月测1次,1年至少4~6次。
 
4.其他
 
定期到门诊随访,无固定糖尿病门诊时,应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常规定期检查跟底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率,每年应做1~2次上述检查;以早期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。
 
七、门诊复诊
 
出院后1~2周复诊,病情稳定、家庭对治疗技能掌握后,可2~3个月复诊1次,每次复诊前进行血糖,24h尿糖和HbAlc的测定,定期进行血脂及跟底等检查。每次来诊时,医生应了解家庭记录和患儿情况,进行身高、体重、血压等体格检查,对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。最好有营养师协同进行复诊。
 
八、糖尿病儿童夏令营或联谊会
 
对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用,有条件的单位应推广。
 
糖尿病酮症酸中毒处理

一、诊断依据
 
1.血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达16.8mmol/L(300mg/dl)以上。
 
2.血pH值<7.3,HCO3-<15mmol/L。
 
3.由于电解质影响阴离子间隙(AG)增高(正常值8~16);计算公式为AG=[K++Na+]-[Cl-+HCO-3]。
 
4.血酮体或尿酮体及尿糖阳性。
 
二、治疗
 
治疗包括纠正脱水,酸中毒,电解质紊乱,控制高血糖。开放2条静脉通道,分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。

脱水、酸中毒的纠正:
 
1.累计丢失量:估计脱水程度:轻度60~80ml/kg,中度80~100ml/kg,重度100~120ml/kg;多数患儿以中度脱水为主。首先以0.9%NaCl溶液20ml/kg,于1~1.5h内输入,然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0.45%NaCl溶液输注。累积丢失的1/2量于开始治疗后8~10h给予,其余1/2量于后14~16h匀速输入,速度以10~20ml/(kg·h)为宜。
 
2.生理维持量:按60~80mlP(kg·d)计算,一般输入1/3~1/2等渗液体,可根据病情及实验室检查结果加以调整。
 
3.含K+液的应用:患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液,总量为每日3~6mmol/kg,输液内K+浓度≤40mmol/L,24h内补入。
 
4.碱性液的应用:需严格掌握,血pH<7.1,CO2CP<5.4mmol/L(12vol%)时,为应用NaHCO3的指征。5%NaHCO3补充量=(15-所测HCO3-)(mmol)×体重(kg)×0.6,开始用计算量的一半,以注射用水稀释成1.4%浓度(等渗),于1~2h内输入,复查血pH>7.2时,即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。
 
小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱:
 
剂量:一般主张用RI0.1IUP(kg·h)。以0.9%NaCl溶液60ml稀释,利用输液泵控制速度为1ml/min,每1~2h监测血糖1次,根据血糖下降情况逐渐调整输液速度,[自0.5ml/min即0.05IUP(kg·h)降低到0.25ml/min即0.025IU/(kg·h)。使血糖维持在11.2~14.0mmol/L(200~250mg/dl)为宜。当患儿清醒可以进餐时,在停止小剂量胰岛素滴注之前半小时,皮下注射RI0.25IU/(kg·次)。以防止血糖过快回升。
 
当血糖下降至11.2~14.0mmol/L(200~250mg/dl)时,患儿仍呕吐或难以进食,或合并严重感染,而不能停止小剂量胰岛素治疗时,可给含糖2.5%~5%的溶液滴注,但同时应
 
按每3~4g葡萄糖加用1IU胰岛素的比例,加入RI。

感染的治疗:
 
酮症酸中毒时常伴感染,根据可能诱发感染的病原菌,选用适当的抗生素治疗。
 
 
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