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案例丨药,该怎么调?胰岛素泵基础率设置有玄机!

2018-03-06 来源:儿童及青少年糖尿病关爱  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:做为一个1型糖,每天总是离不开的四个字—“调药”、“血糖”。但这简单的四个字里面,包含的却是缜密的临床逻辑思维及药物调整的艺术!今天我们来看看一个关于调整基础率的案例,希望糖友们能从中学习到一招半式。

 我们经常会遇到很多糖友询问关于胰岛素泵基础率该怎么设置调整的问题;而做为一个1型糖,每天总是离不开的四个字—“调药”、“血糖”。但这简单的四个字里面,包含的却是缜密的临床逻辑思维及药物调整的艺术!今天我们来看看一个关于调整基础率的案例,希望糖友们能从中学习到一招半式。

 
“调药”的艺术,精辟点评,尽现临床逻辑之美!
 
病例摘要:
 
7岁女童
 
新诊断1型糖尿病
 
餐后2小时血糖(2hPPG)Hi值
 
胰岛素泵基础率反复调整,血糖控制仍不理想
 
现病史:
 
患者半月前无明显诱因出现口干,多饮,多尿,未予重视,现症状加重来就诊
 
既往史:
 
 
家族史:
 
无糖尿病家族史
 
体格检查:
 
血压110/66mmHg
 
体重23kg
 
BMI14.49kg/m2
 
辅助检查:
 
血糖:
 
空腹血糖(FPG)23.6mmol/L
 
餐后2小时血糖(2hPPG)Hi值
 
糖化血红蛋白(HbA1c)12.7%
 
空腹C肽<0.01ng/ml

尿常规:
 
尿糖++,尿蛋白-,尿酮体-
 
血脂、肝功能、肾功能均正常
 
血糖Hi值是个什么鬼?
 
一般的血糖仪在血糖值到达30mmol/L以上的时候就显示为“Hi”,这个情况下患者就比较危险了,容易并发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗状态等并发症,而且血糖波动过大,会引起晶体渗透压改变而致视力模糊,长时间易导致糖尿病的各种慢性并发症。
 
治疗经过及方案调整:
 
起始治疗

方案:
 
胰岛素泵,分四个时间段给予基础量:0-3点、3-7点、7-11点、11-20点、20-0点。
 
结果:
 
空腹血糖6.5mmol/L,但中餐前和晚餐前血糖仍偏高。
 
方案调整

方案:
 
多次调整基础量给药分段及剂量,同时调整餐时量。
 
结果:
 
治疗一月余血糖改善仍不明显;
 
治疗过程中,未出现新发症状/体征,实验室检查未出现异常。
 
 
重点讨论问题:
 
该患儿血糖波动过大,以午餐前及晚餐前血糖高为主,胰岛素泵基础率如何分段?

专家点评三大玄机
 
玄机一:胰岛素泵基础率分段要领是什么?
 
Step1:

搞清逻辑关系—血糖波动规律是如何形成的?基础率设置原则是什么?
 
胰岛素需求四时段(两个高峰两个谷峰):
 
1.一般在清晨,由于升糖激素(如生长激素和皮质醇等)分泌增多对抗胰岛素作用,会出现血糖升高,即“黎明现象”,自凌晨3:00开始增高,5:00~6:00达高峰,7:00逐渐下降;故在凌晨4点到早饭前设置的基础率最高。
 
2.其次是黄昏时间,自下午3:00增加至下午4:00~5:00,与体内肾上腺皮质激素、生长激素等拮抗胰岛素的应激激素的高峰,这个时间段对胰岛素的需求仅次于黎明时间。
 
3.然后是白天上午时段,自上午10:00至下午2:00,这段时间胰岛素的生理需求量较少。
 
4.胰岛素需求最低的时间段是夜间,自晚上10:00至凌晨2:00。
 
Step2:
 
具体情况具体分析—患儿为何午、晚餐前血糖降不下来?怎么破解?
 
1.午餐前血糖升高

原因分析:
 
由于门冬胰岛素达峰快、作用时间短,使用剂量较小,因此早餐时的胰岛素作用覆盖不到午餐前。
 
破解思路:
 
可以在早餐后3小时(大约10点)到午餐前增加一个时间段来提高基础率。
 
2.晚餐前血糖高
 
原因分析:
 
也是同样原因,再加上黄昏现象。
 
破解思路:
 
也可以增加一个时间段来提高基础率用量。
 
玄机二:如何选择胰岛素?
 
如果使用短效人胰岛素,可能会对午餐前和晚餐前的血糖控制好一些,但它对餐后血糖峰值的控制没有超短效胰岛素好。
 
玄机三:如何量体载衣,根据患者情况制定长期治疗方案?

1.如果患者不能长期带泵
 
胰岛素泵基础率调整合适后,将基础率的胰岛素总量转换为基础胰岛素的剂量进行注射
 
餐时胰岛素继续使用胰岛素泵的餐前剂量。
 
2.对于经济条件较差的患者
 
可以建议三餐时使用超短效胰岛素
 
晚上和早上分别给予NPH,分别管理空腹血糖和晚餐前血糖,可以弥补黎明和黄昏现象引起的血糖高峰,但这种方案易引起午餐前低血糖,所以胰岛素剂量不能太大。
 
患者午餐前和晚餐前不要活动时间太长,既要防止血糖反跳升高,还要防止低血糖
 
3.家庭条件允许
 
可以坚持长期带泵治疗,胰岛素泵治疗可以使血糖控制更加平稳,减少波动,不易发生低血糖,对孩子的生长发育也有益处
 
家长需要学会管理胰岛素泵的技能

 

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