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早期联合&综合管理,糖尿病治疗新时代来了!

2018-02-05 来源:医学界内分泌频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:随着循证医学证据链的不断完善,国际上多部糖尿病指南“百家争鸣”、相继更新,这不但是出于指导临床实践的必要,也是中外糖尿病管理理念的一次革新。

 为糖尿病患者带来最优化的治疗方案不仅是内分泌科医生与生俱来的使命,也是飞速发展的糖尿病管理理念提出的更高要求。

 
正值《中国2型糖尿病防治指南2017》(以下简称新指南)变更之际,国内外多名一线专家齐聚一堂,在2018年1月13日于深圳召开的第7届阿斯利康糖尿病高峰论坛上各抒己见,以“智慧医学时代的糖尿病综合管理”为主题展开了讨论。以下是《医学界》记者根据专家现场发言整理而成的报道。

与时俱进:早期联合时代已经到来
 
随着循证医学证据链的不断完善,国际上多部糖尿病指南“百家争鸣”、相继更新,这不但是出于指导临床实践的必要,也是中外糖尿病管理理念的一次革新。在本届阿斯利康糖尿病高峰论坛上,西京医院内分泌科主任详细对比了中外糖尿病指南的异与同,并就指南的差异进行了分析。
 
据教授介绍,指南的“同”集中体现在倡导以降糖为基础的综合管理,和以患者为中心的个体化治疗方面,并一致推荐以二甲双胍为主的联合治疗方式。但具体到治疗模式方面,国际糖尿病联盟(IDF)、中华医学会糖尿病学分会(CDS)等指南强调阶梯治疗、序贯联合,而美国临床内分泌医师协会(AACE)/美国内分泌学会(ACE)等指南主张尽早联合治疗,即患者HbA1c<7.5%采用二甲双胍单药治疗3个月后血糖仍未达标,开始联合治疗;当患者HbA1c≥7.5%时,考虑双联口服药物治疗。
 
教授认为,治疗模式之“争”的根源在于,β细胞功能的不断下降和由于血糖失控引起的并发症这些核心问题仍未解决。在这种情况下,早期联合治疗可以“化被动为主动”,减少高血糖暴露时间,提高2型糖尿病(T2DM)患者血糖达标率,并有助于减少大血管及微血管并发症的发生风险、改善β细胞功能,实现糖尿病治疗的“可持续发展”。
 
具体到联合用药的选择方面,姬教授介绍了全国25个中心参与的多中心、随机、双盲、活性对照的临床3期START研究。该研究旨在评估沙格列汀和二甲双胍联合治疗与沙格列汀、二甲双胍单药治疗相比的疗效和安全性问题,得出结论:DPP-4抑制剂的联合治疗可显著改善β细胞功能,降糖覆盖全面、安全性高,可更好地实现早期达标的目的。与传统的联合治疗相比,二甲双胍联合DPP-4抑制剂是早期联合治疗的优选。
 
历久弥“新”:新指南提供新选择
 
综合管理时代,应运而生的新指南同样意味着传统以“降糖为主”的血糖管理也将迈入“综合管理”时代。在本届高峰论坛上,北京医院内分泌科主任郭立新教授也以《因时变化,佳物适新》为题,详细介绍了新指南的变化和意义。
 
据介绍,新版指南的修改主要涉及糖尿病药物及手术治疗、心血管相关危险控制目标、糖尿病慢性并发症管理及糖尿病的特殊情况这4大要点。其中,新指南的降糖路径由2013版的一线、二线、三线、四线药物治疗更新为2017版的单药、二联及三联治疗,强调早期积极联合治疗对结局的改善。此外,国内新上市的SGLT-2抑制剂也被纳入指南,由单纯地控制血糖转化为“控制多重心血管危险因素”,更符合“综合管理”的需求。
 
在“综合管理”理念的倡导下,新指南新制定了血脂、血压、血凝等心血管相关危险因素的控制目标,并针对糖尿病慢性并发症如慢性肾脏病(CKD)、视网膜病变和糖尿病的特殊情况如妊娠合并高血糖状态、老年糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征的管理进行更新。
 
郭教授认为,随着国内外指南各项推荐指标的不断补充完善,以患者为中心的个体化治疗策略应是顺应糖尿病综合管理的全球发展趋势。在该趋势的潮流下,新版指南为临床医生提供了更积极、灵活和个体化的选择,“是非常值得肯定的”。
 
稳中求“肾”:治糖安肾也应两全其美
 
糖尿病肾病是糖尿病的治疗过程中不容回避的问题。新指南同样指出,我国T2DM患者中约有?发生肾脏病变;糖尿病已超过慢性肾小球肾炎,成为中国CKD的首要病因。基于此,北京大学第三医院内分泌科主任洪天配教授在会上指出:糖尿病治疗,更需重视肾脏安全性!
 
据统计,我国每年死于药物不良反应的人数接近20万,其中药源性肾脏疾病占34.2%;欧美国家药物引起的急性肾损伤占20%,我国各地报道也在20%~30%左右。而与之相对的是,口服降糖药的肾脏安全性问题不容忽视。
 
既然肾脏安全问题如此重要,在临床治疗中必然需要多加关注;相应的,具有肾脏安全性的药物理应受到重视。在随后的讨论中有专家指出,在对SAVOR研究纳入的16492例T2DM患者进行深入分析的后续研究,评估在基线白蛋白肌酐比(ACR)不同的糖尿病患者经沙格列汀或安慰剂治疗后的肾脏结局发现,沙格列汀存在潜在的对糖尿病患者的肾脏保护作用:经过2年的沙格列汀治疗,不同eGFR基线下患者ACR水平均有改善。
 
此外,天津医科大学代谢病医院院长陈莉明教授团队的最新研究也提示,沙格列汀能够通过恢复DPP-4酶底物之一的SDF-1α水平,从而抑制氧化应激和足细胞转分化,从动物整体水平和细胞水平探讨了沙格列汀肾脏保护的可能机制,为肾脏安全和降糖治疗这两个大问题的解决方案搭建了理论桥梁。
 
“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”。在糖尿病管理新时代,“联合治疗”和“综合管理”这两大观念必将贯穿始终。“新时代”的临床医生如何顺应潮流、与时俱进,除了指南已经给出的答案之外,临床治疗过程中也必将带来更多的启迪。我们期待在来年的第8届阿斯利康糖尿病高峰论坛上,提交一份更加完善的答卷——让我们拭目以待!
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