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糖尿病患者血脂异常,如何处理?丨主任查房

2018-02-04 来源:医学界内分泌频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:患者女,56岁,2型糖尿病病史8年,因血糖控制不佳1月入院。目前给予二甲双胍、预混胰岛素注射控糖。既往高血压病史2年,服用培哚普利降压,血压达标,否认肝炎病史及其它家族史。

 病例简介:

 
患者女,56岁,2型糖尿病病史8年,因血糖控制不佳1月入院。目前给予二甲双胍、预混胰岛素注射控糖
 
既往高血压病史2年,服用培哚普利降压,血压达标,否认肝炎病史及其它家族史。
 
查体:BMI25.8kg/m2,心肺腹及四肢未见异常。查糖化血红蛋白8.6%,谷丙转氨酶58U/L,谷草转氨酶60U/L,乙肝表面抗体(+),总胆固醇(TC)6.5mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.8mmol/L,甘油三酯(TG)2.8mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0mmol/L,甲状腺功能、肾功能及心肌酶谱正常,超声示轻度脂肪肝。
 
诊断:2型糖尿病合并血脂异常、高血压病、脂肪肝。
 
治疗:给予胰岛素强化、二甲双胍和培哚普利控糖降压,血脂异常如何处理?

Q1.2型糖尿病为什么容易合并血脂异常?有何特点?
 
2型糖尿病容易合并肥胖、胰岛素抵抗、胰岛素相对不足等情况,可导致极低密度脂蛋白(VLDL)、TG的产生过多和清除缺陷。和病例一样,常以混合型血脂紊乱为特征,包括TC、LDL-C、TG以及载脂蛋白B-100(apoB-100)等水平升高,HDL-C下降。
 
另外,肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症等继发因素也可致血脂异常,单一基因或多个基因突变也能致血脂异常,前者注意病史及生化检查鉴别,后者有遗传倾向。本例患者可除外上述因素。
 
Q2.如何为2型糖尿病患者排查血脂异常?
 
在确诊2型糖尿病时,均应检测患者的空腹血脂(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)。对于血脂位于目标范围内的患者,如果无其他心血管风险(男性≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史、慢性肾脏病或微量白蛋白尿、HDL-C<1.04mmol/L等),每年至少要检测1次血脂;如伴有多重心血管风险因素,则在诊断糖尿病后每3个月监测1次血脂。
 
Q3.2型糖尿病患者的血脂异常切点是多少?应该控制在什么范围?
 
2型糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的独立危险因素,血脂异常也是ASCVD的危险因素,因此考虑2型糖尿病的血脂异常切点必须首先对ASCVD的总体危险评估分层。
 
ASCVD总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加,而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果。目前国内分层的方法较多,以2017年《中国2型糖尿病防治指南》的血脂异常分层方法简单实用(表1),不同分层有不同的控制目标,该控制目标即可作为2型糖尿病合并血脂异常的切点参考。
 
危险分层后,找出对应的目标范围,先看LDL-C是否达标,它是首要目标,因为LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素,只要能降低它,ASCVD的发生率死亡率等可下降。
 
LDL-C达标后看次要目标非HDL-C。非HDL-C是指除高密度脂蛋白以外的其他脂蛋白中胆固醇含量的总和,既包含了富含胆固醇脂蛋白颗粒,又涵盖了富含TG的脂蛋白(如乳糜微粒、极低密度脂蛋白颗粒)中的胆固醇,后者被降解后所形成的残粒,能进入动脉壁,被巨噬细胞吞噬,继而发展为动脉粥样硬化。可以说,非HDL-C包含了致动脉粥样硬化的所有血脂因素。
 
强调一下,非HDL-C作为次要目标适用于TG水平在2.3-5.6mmol/L时,LDL-C已达标者。此外,中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)还提出了其它目标,即TG<1.7mmol/L。
 
病例中患者为ASCVD高危人群,血脂谱均超出目标范围。
 
Q4.为什么2型糖尿病患者LDL-C不以实验室设定的范围为参考?
 
2型糖尿病患者的LDL-C可升高,超出实验室数值范围,但亦可在其范围内。
 
需要说明的是,LDL可分为大而疏的LDL和小而致密的LDL(SDLDL),分别与胆固醇结合形成LDL-C。2型糖尿病可能出现“正常”实验室范围的LDL-C,它不能反映SDLDL的数量,因为2型糖尿病常伴有SDLDL颗粒数量增加。SDLDL颗粒更容易被氧化形成过氧化脂质,易通过非受体通路摄取,被单核-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬,形成泡沫细胞,促进ASCVD的发生,但不易被测定。所以实验室的LDL-C范围不能供2型糖尿病患者参考。
 
Q5.本例患者应该如何治疗血脂异常?
 
确定患者血脂需要达到的控制目标后,就可以开始治疗了。
 
饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。饮食中胆固醇摄入量<300mg/d,饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%,反式脂肪酸不超过总热量的1%,增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼、鱼油、植物油)摄入。有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率下降起,蛋白质摄入量每日每千克体重0.6g。建议每周5-7天、每次30分钟中等强度代谢运动。戒烟限酒。
 
对于ASCVD极高危或高危患者,无论基线血脂水平如何,应在生活方式干预的基础上起始使用中等强度他汀类药物(如辛伐他汀20-40mg、阿托伐他汀10-20mg等),达标后仍需长期维持治疗。如果LDL-C基线较高,标准治疗3月仍难以达到治疗目标,可将LDL-C至少降低50%作为替代目标。部分极高危患者的LDL-C达标后,LDL-C可从基线值再降低30%。若出现他汀类药物不耐受情况,可换用另一种他汀类药物,减低剂量或给药频次或加用非他汀类的降LDL-C药物依折麦布。
 
经过中等强度的他汀类药物治疗后,非HDL-C仍不达标者,特别是TG>2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。
 
需要注意,如果患者TG>5.6mmol/L,首选降TG药物治疗(如贝特类),以减少发生急性胰腺炎的风险。中危患者可在生活方式干预基础上,不达标再考虑调脂治疗。
 
总的来说,调脂治疗应该个体化。本例患者应在生活方式干预基础上给予中等强度他汀治疗,以LDL-C为首要控制目标。
 
Q6.治疗后如何监测血脂?
 
在起始生活方式干预和药物治疗,以及药物剂量调整期间每1-3个月监测1次血脂谱,此后则每3-12个月监测1次血脂谱。
 
Q7.肝肾功能不全时,使用他汀类药物需要注意什么?
 
2型糖尿病常合并可引起肝功能受损的疾病如慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝等,他汀类药物本身也可引起肝功能受损(呈剂量依赖性)。在他汀治疗前,应评估肝功能。ALT或AST<2.5×正常上限值,同时总胆红素正常,无需调整剂量;如ALT或AST2.5-3.0×正常上限值时,可减量;如ALT或AST≥3.0×正常上限值,暂时不予他汀治疗,先进行护肝治疗;当转氨酶恢复正常时,可酌情小剂量开始治疗。治疗后4-8周可常规复查肝功能,如无异常,逐步调整为6-12个月复查1次;如AST或ALT超过3倍正常上限值,应暂停给药,每周复查肝功能,直至恢复正常。肝酶升高小于正常值上限2.5倍无需停药,监测肝功能即可。
 
他汀对肾功能无不良影响,2型糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)患者在血脂异常时可根据情况接受他汀治疗。
 
Q8.服用他汀类药物后肌酸激酶(CK)升高,就一定要停药吗?
 
不一定。虽然他汀有引起肌病的风险,但用药过程仅有血CK升高而不伴肌痛或肌无力等其他肌损伤证据,则不考虑他汀所致肌损伤。
 
在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,应及时检测CK,同时注意排除甲减、过度运动等其它病因所致。如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀治疗。如果患者有肌肉触痛、压痛或疼痛,CK不升高或中度升高(3-10倍正常上限),应进每周检测CK水平,直至排除他汀所致;如肌肉症状恶化,或连续检测CK呈进行性升高,应停药对症处理。CKD患者是他汀引起肌病的高危人群,发病风险与他汀剂量密切相关,应避免大剂量应用。
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