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肥胖2型糖尿病典型病例治疗思路浅析

2018-01-30 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:我国糖尿病患病率已经高达9.7%,其中约有80%~90%是超重或肥胖患者。国内目前诊断超重和肥胖的BMI临界值分别为24kg/m2和28kg/m2,若BMI≥28kg/m2同时符合2型糖尿病的诊断标准,则称为肥胖症合并2型糖尿病。
2型糖尿病与肥胖之间存在着密切关系,在过去十年中,全球范围内糖尿病与肥胖的患病率迅速增加。最近的统计数据表明,全世界约有14.6亿成年人超重(BMI25.0~29.9kg/m2)和5亿200万成年人肥胖(BMI≥30kg/m2)。对国内糖尿病患病率的调查显示,当BMI<18.5kg/m2时,糖尿病患病率为4.5%,BMI分别为18.0~24.9kg/m2、25.0~29.9kg/m2、>30kg/m2时,患病率可高达7.6%、12.8%和18.5%,可见肥胖程度越高,其罹患糖尿病的几率就越大。我国糖尿病患病率已经高达9.7%,其中约有80%~90%是超重或肥胖患者。国内目前诊断超重和肥胖的BMI临界值分别为24kg/m2和28kg/m2,若BMI≥28kg/m2同时符合2型糖尿病的诊断标准,则称为肥胖症合并2型糖尿病。
 
2型糖尿病和肥胖的共存使糖尿病的治疗变得更为复杂。肥胖所致的胰岛素抵抗已经给血糖达标造成了一定的困难,若治疗方式不当,使体重继续增加,胰岛素抵抗也会进一步加重,则需要相应地增加药物剂量以保持血糖稳定,从而导致恶性循环,对患者的治疗依从性也产生了不利的影响。因此,对于肥胖症合并2型糖尿病患者来说,如何能使血糖达标以避免大血管及微血管并发症的发生,同时有效降低体重,并且减少与肥胖相关的高血压、冠心病、高血脂、卒中及某些肿瘤的发生,是临床工作中必须解决的问题。本文将通过4个案例对肥胖2型糖尿病患者的治疗加以探讨。

病例1

病史摘要
 
王XX,男,59岁,糖尿病史20年,饮食未控制,未进行体育运动来控制血糖,皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素30R联合二甲双胍治疗13年,胰岛素用量达早44IU、晚34IU,测得空腹血糖9.0~12.0mmol/L,餐后血糖15.0~17.0mmol/L,使用胰岛素治疗以来体重增加10kg。
 
查体:身高176cm,体重95.9kg,BMI31kg/m2,腰围115cm,臀围110cm。肥胖体型,心、肺、腹未见明显异常,双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。
 
实验室检查:全血糖化血红蛋白9.1%、糖化白蛋白19.73%。
 
讨论
 
该患者的特点,一是糖尿病史较长,一直未进行饮食控制及体育锻炼控制血糖;二是胰岛素的用量大,但血糖却控制不佳。胰岛素具有增加体重的作用,而患者同时又是肥胖患者,因此减少胰岛素用量对防止体重继续增加至关重要。
 
《中国2型糖尿病防治指南》指出,生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗,应该贯穿于糖尿病治疗的始终。而目前也有众多的研究验证了生活方式干预对2型糖尿病治疗的显著效果。
 
LOOKAHEAD研究是一项关于强化生活方式干预对肥胖或超重的2型糖尿病患者长期健康影响的临床试验,该研究选取了5145名年龄45~76岁的超重或肥胖的2型糖尿病患者,并随机分为两组,分别接受强化生活方式干预(intensivelifestyleintervention,ILI)、一般的糖尿病治疗及教育(diabetessupportandeducation,DSE),1年后的调查结果显示,严格的生活方式干预组体重降低了8.6%,而对照组仅仅降低了0.7%,与之相对应的是,严格控制组的HbA1c水平也显著低于对照组;4年后ILI组平均体重下降4.7%,而DSE组仅下降1.1%,这项研究证实了超重或肥胖的2型糖尿病患者可从生活方式干预中获益。
 
Aas认为对口服药降糖效果不好的糖尿病患者来说,强化生活方式干预具有和胰岛素相同的功效,同时也可以控制体重。在饮食控制方面,营养结构的改变已被证明具有改善血糖控制和降低心血管疾病的作用。低碳水化合物、低脂饮食有利于纠正胰岛素抵抗和控制体重。
 
2010年LOADD(LifestyleOverandAboveDrugsinDiabetes)研究[给予78例超重或肥胖的2型糖尿病患者强化饮食干预6月后,干预组的HbA1c与对照组相差0.4%(95%CI-0.7%~0.1%,P=0.007),BMI相差0.5kg/m2(95%CI-0.9~0.1,P=0.026)。
 
最近一项研究显示,每天给予BMI>40kg/m2的2型糖尿病患者400kcal的热量,同时停用其降糖药物,一周后体重可下降3.58±0.60kg(P=0.0000045),空腹血糖也显著降低(P=0.044)。
 
指南和众多研究都显示了生活方式干预在控制体重及血糖上的显著作用,针对该患者从未注重生活方式干预的特点,入院后对其进行专门的糖尿病教育,制定饮食计划,严格控制饮食并进行体育运动。
 
住院6d后,其胰岛素用量较前减少28IU,血糖控制在空腹6.2mmol/L,餐后6.9~7.9mmol/L,随访4个月,胰岛素用量为早25IU、晚20IU,血糖稳定,体重下降5kg。

病例2

病史摘要
 
梁XX,男,54岁,糖尿病史8年,曾短期服用“消渴丸”5~6粒tid,近7年因血糖控制不佳开始使用胰岛素,用量为38IU/d,使用胰岛素后其体重增加15kg,血糖控制不佳。
 
查体:身高169cm,体重94.3kg,BMI为33kg/m2,腰围112cm,臀围115cm。肥胖体型,粗测视力下降,心浊音界向左扩大,心率60次/分,律齐,第一心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肺腹未见明显异常,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。
 
入院后查:全糖化血红蛋白9%,空腹血糖9.41mmol/L,餐后2h血糖12.31mmol/L,空腹C肽2.17ng/ml,餐后2hC肽3.22ng/ml。

讨论
 
针对口服药物效果不佳的患者起始胰岛素治疗的原则,2011年《美国临床内分泌医师协会(AACE)指南》推荐,2型糖尿病患者当联合口服降糖药物不能达到降糖目标;或者不管是否在使用药物进行治疗,HbA1c水平在9%以上;及存在有症状的高血糖,应开始胰岛素治疗。2010年《中国2型糖尿病防治指南》建议,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时,可考虑启动胰岛素治疗。
 
该患者糖尿病病史相对较短,在治疗时可使用胰岛素强化治疗缓解高血糖,待血糖稳定后,若胰岛功能尚可,应改为口服降糖药治疗。而该患者在治疗早期就持续使用胰岛素治疗,在治疗过程中,体重有增加趋势,考虑其胰岛素持续应用方案不合理。该患者体型肥胖,若继续使用胰岛素可能导致体重进一步增加,使血糖控制难度加大,因此需考虑其是否可停用胰岛素。
 
我们的经验是:对于糖尿病病史较短(<10年)、血糖控制平稳时胰岛素用量<40IU、胰岛功能尚可、体型超重或肥胖的患者,可考虑停用胰岛素,改为口服降糖药物治疗。在选用口服降糖药物时,也应尽可能选用可降低体重的药物。
 
二甲双胍为2010年《2型糖尿病防治指南》推荐治疗糖尿病的一线用药。二甲双胍可缓解高胰岛素血症,减少胰岛素原,避免由此引发的体重增加,对治疗肥胖2型糖尿病具有一定的优势。最近一项研究表明,二甲双胍可以在胃肠激素存在的情况下,抑制摄食,促进餐后血糖下降,减少日摄入总热量,从而实现减重效果。
 
日本的一项前瞻性研究显示,对初发2型糖尿病患者给予二甲双胍与生活方式干预,随访观察16周,全血糖化血红蛋白从9.1±2.1%下降至6.6±0.8%(P<0.001),56.5%患者的HbA1c<6.5%,体重从73.3±13.3kg下降至69.8±11.1kg(P<0.001)。2011年一项关于二甲双胍应用于肥胖人群预防2型糖尿病的研究也证实了二甲双胍在控制体重上的作用。
 
对于二甲双胍治疗肥胖2型糖尿病的优越性,近期发表在BMJ上的,关于二甲双胍联合胰岛素与单独使用胰岛素治疗比较研究的荟萃分析更加证实了这一点,Hemmingsen等对包含2117例受试人员的23项研究进行荟萃分析,发现二甲双胍联合应用胰岛素组的HbA1c比单独使用胰岛素降低0.5%,体重相差1kg,胰岛素用量可减少5IU/d。
 
对该患者而言,二甲双胍为治疗方案的首选药物。但因单独使用二甲双胍无法达到血糖控制目标,可考虑联合应用胰岛素促泌剂。因此最终的治疗方案为:停用胰岛素,给予二甲双胍0.5gqid,瑞格列奈0.5mgtid降糖,监测血糖,空腹5~6mmol/L,餐后7~9mmol/L。
 
本案例提示,治疗肥胖的2型糖尿病时,二甲双胍是首选的基础降糖药物,同时注意胰岛素的合理使用,以免产生因胰岛素不恰当使用所带来的体重增加。
 
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