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专家讲病例:被误诊为1型糖尿病的2型糖尿病患者

2018-01-24 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:本病例讲述的是一例被误诊为1型糖尿病的2型糖尿病患者,由单纯胰岛素治疗转换为单纯口服降糖药物治疗的过

   本病例讲述的是一例被误诊为1型糖尿病的2型糖尿病患者,由单纯胰岛素治疗转换为单纯口服降糖药物治疗的过程。

 
  大家好!我是美国南加州大学的博士,今天我想讨论一个我最近见到的病例,希望大家能够借此了解我对这类病例的治疗方式和治疗效果。
 
  患者,70岁,韩国人,约2年前来我处就诊。他当时正在接受每日多种胰岛素方案治疗:长效胰岛素加医保速效胰岛素。他曾被诊断为1型糖尿病,血糖水平波动很大。饮食上未进行“碳水化合物计算”或纠正饮食方式。他每日监测血糖约3次,但未坚持。被诊断患有1型糖尿病时,他大约60岁,很瘦,体质指数(BMI)为25kg/m2,因此采用口服药物起始治疗,但之后很快转为胰岛素治疗。
 
  尽管患者曾接受过冠状动脉旁路移植术治疗,但他仍有明显的冠状动脉疾病。我第一次见到他时,我最大的担心是他在使用胰岛素治疗的情况下血糖水平仍高度变异。他的糖化血红蛋白(A1c)为6.8%,他非常在意HbA1c的数值,因为他知道A1c十分重要。但是从我的角度看,对这名已合并心血管疾病但又很敏感的男性患者不可掉以轻心,我必须更好地控制好他的血糖。
 
  虽然他比较瘦,但我认为这或许是他患有2型糖尿病的缘故。亚洲2型糖尿病患者的BMI值较小,因此我同时测定了空腹C肽水平和血糖水平。血糖为90mg/dl,空腹C肽为1.2ng/ml。这表明他很可能有2型糖尿病,但是由于他偏瘦,被误诊为了1型糖尿病。我首先给他处方了二甲双胍。首选二甲双胍是因为二甲双胍是治疗2型糖尿病的一种极好的药物,我希望在不导致低血糖的前提下逐渐降低他的血糖水平。
 
  新的治疗方案
 
  我给该患者的起始剂量为500mg/d,并观察他的血糖水平。我叮嘱患者密切进行血糖的自我监测,每隔3天将结果反馈给我。因为加入二甲双胍治疗的缘故,患者的基础及餐时胰岛素剂量可减少约30%,患者对口服降糖药物有反应让我感到很高兴。然后,我继续加入了一种二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂进行治疗,目的是希望能降低其餐时血糖水平,且不再使用餐时胰岛素(餐时胰岛素降低其血糖水平,引起血糖波动)。在处方DPP-4抑制剂后,我又下调了他的餐时胰岛素剂量。
 
  治疗2周后,患者的餐前胰岛素可基本停用。在接下来几个月的疗程中,患者完全不需要再用基础胰岛素。患者在二甲双胍加DDP-4抑制剂方案治疗期间,HbA1c控制良好,HbA1c水平范围为6.4%~6.6%。且患者不再出现低血糖发作,无需再监测血糖。他偶尔在上午检测血糖,以确保血糖水平在可接受范围内,但已经不需要每日餐前检测3~4次血糖。
 
  在美国2型糖尿病患者中,这例患者属于偏瘦的患者,但亚洲人2型糖尿病患者的BMI值其实更低。因此,如果大家接诊时遇到似乎既不特别符合1型糖尿病也特别不符合2型糖尿病标准的患者时,请检测患者的空腹胰岛素水平和C肽水平。如果C肽>0.8-1ng/dl(目前还不确定临界值应该是多少),可推测该患者很可能患有2型糖尿病而不是1型糖尿病。
 
  对此类患者,大家可以采用序贯添加口服药并监测患者的反应的管理方式。比如在本例患者中,我没有在一开始同时处方二甲双胍和DPP-4抑制剂,这是因为我担心可能导致低血糖。我非常缓慢地逐步增加口服药,最终使患者无需再使用胰岛素治疗。
 
  此外,当我确定患者是2型糖尿病时,我并没有立即停用胰岛素治疗。我将这看作一个让患者从原来的治疗方案(每日多种胰岛素)转换为接受口服药物方案治疗的过程,为患者的糖尿病治疗更为安全、有效,这个过程通常需要持续几个月。
 
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