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低血糖和心血管疾病风险:血糖应该降到多少?

2018-01-22 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:糖尿病(DM)是一种患病率不断上升、被认为是增加心血管疾病风险的常见疾病(CVD)。心血管疾病是糖尿病患者致残和死亡的主要原因。
  糖尿病(DM)是一种患病率不断上升、被认为是增加心血管疾病风险的常见疾病(CVD)。心血管疾病是糖尿病患者致残和死亡的主要原因。随着血糖的控制,微血管风险及并发症(视网膜病变、肾病等)得到改善,但是大血管事件(冠心病、卒中)的获益并不一致。流行病学证据显示,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)水平显示的血糖控制情况与心血管疾病事件有较强的相关性。然而,评估获得冠心病事件获益的最佳血糖控制的临床试验结论尚不一致。正因为这一点,糖尿病治疗的目标值和HbA1c的目标值尚不清楚,从而遗留了这样一个问题:为降低心血管病风险,糖尿病患者的血糖控制应该达到一个什么样的目标值?
 
  一、重要试验盘点
 
  糖尿病控制和并发症试验(DCCT):纳入了年轻(13-39岁)的1型糖尿病患者,随机分为胰岛素标准治疗组和强化治疗组。研究结论显示,强化治疗组在降低心血管病事件上与标准治疗组并没有显著差异;然而,10年随访结果显示,尽管两组在试验之后血糖的维持水平类似,原来的强化治疗组患者有持续获益,这组患者冠心病进展较慢。
 
  英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS):在新发的2型糖尿病患者中评估了强化治疗和标准治疗,结果显示在降低心肌梗死风险上,两组并没有统计学差异。10年的随访结果显示,强化治疗组HbA1c水平改善的长期获益——心肌梗死发生及死亡率明显降低。
 
  另有三个大型前瞻性试验旨在评估标准治疗和强化治疗对2型糖尿病患者的血糖控制对心血管事件的影响。这些试验纳入的患者糖尿病病史较长(至少在8年以上),并且大约1/3的患者有冠心病病史。
 
  控制糖尿病患者的心血管疾病风险行动试验(ACCORD):强化治疗组提前终止,因为总死亡率和心血管死亡率显著增加,前者增加了22%。对这种死亡率的差别,分析尚不能给出解释。
 
  退伍军人糖尿病试验(VADT):研究显示强化治疗组的冠心病复合终点事件没有明显降低。而后,二次分析结果显示死亡获益随糖尿病病史的不同而不同:糖尿病病史小于15年的强化治疗组有获益,糖尿病病史在20年以上者的强化治疗会使死亡率更高。其他分析显示,心血管病事件及其死亡率的最好预测因子是90天内的严重低血糖。
 
  糖尿病和血管病行动:百普乐与达美康缓释评估(ADVANCE)试验结果显示,两组大血管事件(主要大血管事件包括心肌梗死、脑血管事件[CVA]、心血管死亡)并没有降低,但是在那些没有大血管事件史的患者中看到了一些获益。
 
  ACCORD、ADVANCE和VADT的荟萃分析结果显示,降低血糖水平可减少主要心血管病事件的发生,但是不能降低总死亡率。主要血管事件风险降低9%(HR0.91,95%CI0.84-0.99),心肌梗死风险降低15%(HR0.85,95%CI0.76-0.94)。强化治疗时大的低血糖事件更为常见。亚组分析显示,通过强化血糖控制,一些患者可能比另外一些患者获益更多;与既往有大血管事件者相比,既往没有大血管事件者在强化治疗中获益更多(HR0.89,95%CI0.81-0.98)。
 
  二、糖尿病低/高血糖对心血管疾病重要的生理学基础
 
  在糖尿病进程的早期严格控制血糖可降低长期并发症。强化控制血糖,尤其是在糖尿病的早期,可获得长期获益,这在DCCT和UKPDS研究中均得到证实。这被认为是“代谢记忆“现象,血糖控制初期开始到明显的病理改变发生之前,对长期获益有最深远的影响——即使在疾病的过程中血糖控制不佳;认为这一现象的机制包括降低蛋白质和脂类的非酶糖基化,来自氧和氮自由基增加的细胞负荷。
 
  高血糖导致的损害随着时间的推移而加重,因此早期强化控制对改善预后非常重要,尤其是在心血管疾病发生之前。已有心血管疾病的患者再发心血管事件风险较高,因此这部分患者可能不能完全从血糖控制中获益,但是仍然有在达到目标血糖过程中发生低血糖的潜在负面影响的风险。
 
  低血糖对心血管事件和预后的不良影响尚存在争议。已有证据显示,住院期间出现急性低血糖事件与死亡增加相关,虽然这一现象在急诊患者中尚未得到证实。已证实急性低血糖对有促心律失常、促炎和促血栓形成的作用。与低血糖诱导的交感神经活动和儿茶酚胺释放相关的血流动力学变化,与心肌需求增加有关,现在有几种低血糖使心血管事件增加的可能机制:交感-肾上腺皮质的活化、心肌复极异常、心脏和脑缺血诱导、增加血栓形成和加重炎症。
 
  ACCORD、ADVANCE和VADT分析结果显示,低血糖在强化治疗组更为常见。然而,因果关系尚未得到证实;没有证据表明增加的死亡率是由低血糖的增加引起,包括严重的、再发的或无法识别的低血糖。有趣的是,在ACCORD研究中,低血糖死亡风险的相对危险度在标准治疗组更高,尽管在强化治疗组发生低血糖事件的绝多数较多。患者对低血糖的易感性可能代表了糖尿病人群的异质性(差异)。这些影响因素可能包括伴发疾病、肝脏和肾脏疾病、认知功能障碍/下降、癌症、虚弱、体重减轻、合并用药、高龄和糖尿病病史较长。低血糖可能是病人虚弱的标志,Melbin等人说,“严重的低血糖可能只是心血管事件的一个标志而不是它的加速器”。他们认为,在已有心血管事件的高风险人群中低血糖与恶化的心血管事件相关。
 
  三、当前推荐的糖尿病治疗控制目标
 
  对大多数糖尿病患者来说,美国糖尿病协会推荐HbA1c的目标值在7.0%以下。然而,严格的血糖控制或多或少地依据患者的个体因素而定。如果一个患者则目标值控制在6.5%以下且没有明显的副反应或者低血糖,这一目标值是合理的。如果达到严格目标时患者的不良反应增加,可为这部分患者定一个<8%的不太严格的目标值。美国糖尿病协会声明“对有严重低血糖病史、寿命有限、已有微血管或大血管并发症、有多种合并症、长期患有糖尿病并且一般的目标值很难达到得患者,可给与一个不太严格的A1C目标值(如<8%)”。
 
  个体化的血糖目标取决于许多因素,以平衡严格控制血糖带来的潜在有害影响。需要考虑的因素包括:患者年龄、患糖尿病的时间、已经存在的大血管和/或微血管疾病、合并症情况、药物治疗依从性、支持系统等等。改善血糖控制可在血管事件中获得长期获益,这一点在短期内或者治疗即刻不明显,并且在糖尿病早期关注血糖控制非常重要。
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