肾上腺危象的诊断与治疗

2018-01-09 来源：医脉通内分泌科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：肾上腺危象是指机体在不同原因作用下肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足引起的一系列临床症状，病情凶险，进展急剧，如不及时救治可致休克、昏迷、死亡，是可以危及生命的内分泌急症。

　　肾上腺危象是指机体在不同原因作用下肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足引起的一系列临床症状，病情凶险，进展急剧，如不及时救治可致休克、昏迷、死亡，是可以危及生命的内分泌急症。

　　病因

　　ThornGW将本病患者分为三大类：1、慢性肾上腺皮质功能减退症患者由于应激情况或中断治疗而诱发危象。2、医源性肾上腺皮质功能不全患者停药后有急性应激情况，加重身肾上腺功能不全。3、原因不明的休克患者，可能有肾上腺功能衰竭或需要糖皮质激素做非特异性治疗者。

　　此外，也可分为原发性肾上腺危象和继发性肾上腺危象。原发性肾上腺危象主要原因是急性肾上腺皮质急性损伤，损伤原因主要有严重的急性免疫性疾病累及肾上腺、急性感染（尤其是脑膜炎球菌感染）合并双侧肾上腺出血、全身或肾上腺局部出血性疾病、损伤累及肾上腺的创伤和手术、原发和继发肾上腺肿瘤、抗凝药导致肾上腺出血、肾上腺供血血管病变等。

　　继发性肾上腺危象主要原因有以下3种情况：①在慢性肾上腺功能减退（Adison病、肾上腺次全切除术及肾上腺结核等）的基础上合并感染、劳累、创伤、手术、分娩以及容量缺乏等应急情况；②长期应用激素治疗突然停药或减药；③垂体功能低下的患者未补充激素时应用一些药物如苯妥英钠、巴比妥类、利福平以及甲状腺素或胰岛素等。

　　临床表现

　　肾上腺危象因病因不同可有各自的临床特点，但有其共同的临床表现。全身症状为精神萎靡、乏力。大多有高热，体温达40°C以上，亦有体温正常或低于正常者。可出现中、重度脱水，口唇及皮肤干燥、弹性差。原有肾上腺皮质功能减退的患者危象发生时皮肤粘膜色素沉着加深。症状大多为非特异性，起病数小时或1～3d后病情急剧恶化。

　　诊断

　　在原有慢性肾上腺皮质功能减退症基础上发生的危象诊断较容易。若继往无慢性肾上腺皮质功能减退症病史，则诊断甚为困难。主要根据病史、症状和体征以及相应辅助检查作出临床诊断；对于肾上腺危象的针对性治疗应越早越好，不必等相应化验结果回报，以免贻误救治时机。

　　在肾上腺皮质功能降低的情况下，一旦遇有应激，首先表现进行性食欲不振、恶心呕吐，迅速出现精神改变、神志障碍和血压下降、甚至陷入昏迷。

　　确诊关键：1、重视有关病史的采集。2、认真追溯有关诱因：肾上腺危象的常见诱因有感染、创伤、手术、分娩、过劳、脱水，或突然中断治疗等。3、仔细分析临床表现：危象常以突出的消化系统症状为首发表现，因此凡具有不明原因的恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱水和休克等临床表现应考虑本病的可能性。

　　治疗

　　当临床高度怀疑肾上腺危象时应立即开始临床治疗，无需等待化验结果确认诊断。治疗原则为补充肾上腺皮质激素，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，并给予抗休克、抗感染等对症支持治疗。此外，尚需治疗原发疾病。

　　急诊处理诊断肾上腺危象的患者急诊处理要保持气道通畅、维持呼吸、循环功能。建立通畅的输液通路，必要时给予中心静脉插管输液。立即给予静脉应用皮质激素并补充盐水。患者采取卧位，防止体位性低血压发生，避免血压波动所造成的脏器功能损害增加。

　　补充皮质激素肾上腺危象患者补充皮质激素途径推荐给予静脉用药为主，院前用药可以考虑给予肌内注射，但对于休克患者由于药品吸收不良，不建议肌内注射。由于肾上腺危象患者存在呕吐和腹泻等胃肠症状，口服激素不推荐使用。

　　补充糖皮质激素：对于怀疑肾上腺危象而未明确诊断的病例考虑给予应用地塞米松以减少对ACTH刺激试验的影响，已经完成ACTH刺激实验的患者，应给予氢化可的松，给药时溶媒采用生理盐水或葡萄糖盐水，避免使用低张盐，以免加重低钠血症。首次应用时一般即刻给予静脉注射氢化可的松100mg。以后每6小时给予100mg，24小时总量400mg，重症患者可以加量至600mg，常在12小时后病情好转。第2天、第3天减量至300mg，分次静点。随病情好转继续减量，每日剂量200mg。继而每日给药100mg、50mg。呕吐腹泻停止后给予口服药物序贯治疗。

　　补充盐皮质激素：如用氢化可的松琥珀酸钠酯或氢化可的松后，收缩压不能回升至100mmHg，或者有低血钠症，则可同时肌注醋酸去氧皮质酮（DOCA）1～3mg，每12小时1次。盐皮质激素补充过程中应注意钠水潴留问题。

　　纠正水、电解质紊乱补液量及性质视患者脱水、缺钠程度而定，如有恶心、呕吐、腹泻、大汗而脱水、缺钠较明显者，补液量及补钠量宜充分；相反，由于感染、外伤等原因，且急骤发病者，缺钠、脱水不至过多，宜少补盐水为妥。一般采用5葡萄糖生理盐水，可同时纠正低血糖并补充水和钠。应视血压、尿量、心率等调整用量。还需注意钾和酸碱平衡。血钾在治疗后可急骤下降。

　　对症治疗降温、给氧，有低血糖时可静注高渗葡萄糖。补充皮质激素、补液后仍休克者应予以血管活性药物。有血容量不足者，可酌情输全血、血浆或白蛋白。因患者常合并感染，须用有效抗生素控制。

　　治疗原发病在救治肾上腺危象的同时要及时治疗原发疾病。对长期应用皮质激素的患者需考虑原发疾病的治疗，如有肾功能不全者应选用适当的抗生素并调整剂量。因脑膜炎双球菌败血症引起者，除抗感染外，还应针对DIC给予相应治疗。

　　预防

　　给予全身性的支持疗法，应积极控制感染，去除诱因。病情控制不满意者多半因为诱因未消除或伴有严重的脏器功能衰竭，或肾上腺危象诊断不明确。