2型糖尿病强化治疗，看到获益更要想到危害
摘要：为了一味地达到血糖控制目标选择强化治疗并不合理，强化治疗带来的潜在风险需要做好评估。不久前，《美国医学会杂志·内科学》发表了一篇相关案例，就2型糖尿病强化治疗进行了讨论。
为了一味地达到
血糖控制目标选择强化治疗并不合理，强化治疗带来的潜在风险需要做好评估。不久前，《美国医学会杂志·内科学》发表了一篇相关案例，就
2型糖尿病强化治疗进行了讨论。
一线病例
患者，男，55岁。5年前诊断为2型糖尿病。患者目前HbA1c水平为7.4%。患者同时伴有高血压、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停，心血管疾病情况未知。基层医生为达到将最佳血糖控制处方
二甲双胍1000mg每日两次；西格列汀每日100mg；
格列美脲，每日4mg；NPH胰岛素，睡前20U。
患者及初级保健医师由于担心慢性糖尿病并发症，将患者HbA1c控制在6.5%-7.0%。但是反复发作的轻度低血糖及1次严重低血糖事件使得患者焦虑。这些低血糖事件开始于6个月之前，当时患者HbA1c为7.8%并启动了胰岛素治疗。初级保健医师同时指出患者治疗依从性差且护理充满挑战。
在糖尿病专家门诊，专家与患者就糖尿病治疗的目标、治疗方案获益及可能风险进行了沟通。患者由于经济负担、低血糖压力等因素与医生沟通后决定停用胰岛素，并将HbA1c目标定为7.0%-8.0%。
药物治疗方案保持不变。6个月后，尽管患者HbA1c水平增至7.7%，但再也没有发生过低血糖事件。患者自述疾病和治疗相关焦虑减轻。此后转回初级医疗机构医治。患者同时更加积极参与疾病控制（如，生活方式改变、药物依从性改善），此后疾病逐渐得到控制。
启发
目前指南推荐成年2型糖尿病患者的HbA1c控制目标应低于6.5%或7.0%，除非患者伴有反复发作的严重低血糖、严重合并症负担或寿命有限。这些建议是基于1型糖尿病控制不佳或新发2型糖尿病患者强化治疗随机对照试验中发现微血管和大血管事件的降低。
不过，越来越多的随机对照试验和荟萃分析显示，HbA1c水平接近8.0%时，强化血糖控制和常规治疗在许多重要微血管事件（终末期肾脏疾病、肾衰竭、失明、神经病变）或大血管事件（全因和心血管死亡、截肢或卒中）治疗效果上无差异。相反，有研究发现强化治疗会使低血糖风险增加2-3倍。低血糖与多种不良健康结果相关，包括心血管事件、认知功能障碍、骨折、死亡和生活质量下降。因此，许多临床实践指南现在提倡平衡血糖控制和低血糖危害后的个性化治疗方法。
关于最佳血糖控制的治疗方案的确定涉及多方面因素。强化血糖控制对临床结局的益处仍然不确定，潜在危害也需要权衡，如低血糖。当然，治疗方案的有效达成还应包含患者生活方式改善、口服药物应用及患者的充分参与。患者自身情况及治疗依从性对疗效具有很大影响。
2型糖尿病的整个治疗过程应以患者为中心。治疗方案确定、治疗目标及治疗过程都应与患者进行沟通。临床医生熟悉疾病及相关证据，而患者对疾病体验、护理期望和治疗目标深有体会。治疗决策应注意权衡利弊，如患者在希望降低慢性并发症风险的同时还存在经济负担、低血糖、复方用药的顾虑等。应与患者就多种治疗方案进行讨论，包括持续胰岛素、不同类型胰岛素或停用格列美脲或胰岛素。
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