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莫把男性低睾酮水平单纯当做一项数值

2018-01-06 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:睾酮水平低就应立即开始睾酮治疗吗?治疗的启动或许并不是想象中的那么简单。最近《美国医学会杂志·内科学》发表了一项相关案例,就睾酮治疗的注意情况进行了讨论。
  睾酮水平低就应立即开始睾酮治疗吗?治疗的启动或许并不是想象中的那么简单。最近《美国医学会杂志·内科学》发表了一项相关案例,就睾酮治疗的注意情况进行了讨论。
 
  一线病例
 
  患者,男性,56岁。因疲劳、性欲下降及勃起功能障碍2个月到初级保健机构就诊。患者超重且伴有高血压和高脂血症。实验室常规检查显示血清睾酮水平很低(10ng/dL;参考范围,240-950ng/dL[转换到nmol/L,乘以0.0347])。初级保健医生处方局部睾酮凝胶治疗(2包[25mg]/每天)。8周后,该患者睾酮水平增至14ng/dL。接下来3个月医生将药物剂量逐渐增至6包/每天;在此剂量下睾酮水平达到最高水平203ng/dL。患者并未自觉症状减轻并开始出现头痛症状。4周后,患者开始出现双侧周边视觉丧失。视野检查显示左颞侧偏盲和右颞上象限盲。磁共振成像(MRI)显示大小为15×23×43mm压迫视交叉的鞍区肿块。患者转入内分泌科医治。
 
  体格检查显示,患者面部和身体毛发正常,睾丸大小正常,双侧乳房无无乳头溢液症状。进一步检查显示黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)水平较低,促甲状腺激素、游离甲状腺素、胰岛素样生长因子1和皮质醇水平正常。患者睾酮水平较低(87ng/dL),血清泌乳素水平较高(98.34μg/L;参考范围,0.048-0.233μg/L[C转换成pmol/L,乘以43.478])。
 
  睾酮治疗停止后,口服卡麦角林、多巴胺受体激动剂,每周两次;开始巨泌乳素瘤的治疗。1周后,患者视力有了明显改善。对垂体随访MRI显示腺瘤大幅度收缩,无视交叉压迫。患者催乳素水平恢复至正常(0.05μg/L),睾酮水平也逐渐恢复至正常(362ng/dL)。
 
  启发
 
  过去10年,基于症状的治疗方法促进了美国睾酮处方的大幅度增加。在内分泌学实践中,通常遇见由于睾酮水平较低或其他症状而进行睾酮治疗的患者。但在开始睾酮治疗前并未就患者症状的潜在原因进行充分讨论,治疗过程亦缺乏潜在风险的监测。
 
  性欲低下、勃起功能障碍、疲劳、注意力不集中、很少剃须和体毛缺失是男性性腺功能减退的常见症状。这些症状为非特异性且在正常老化过程中也会出现,因此在睾酮治疗中这些症状没有改善时应停止治疗,并寻找症状出现的其它原因。睾酮治疗的潜在风险包括红细胞增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停、不孕或促进未确诊前列腺癌的进展。睾酮治疗是否增加心血管风险尚不明确。
 
  对于有症状的患者,应该清晨检查总睾酮水平,因为通常清晨水平最高。非同日清晨重复检查可以证实检查结果。为鉴别原发性(睾丸)和继发性(垂体-下丘脑)性腺功能减退应测定血清LH和FSH水平。原发性睾丸衰的男性(促性腺激素水平升高)和睾丸体积<6mL,为排除Klinefelter综合征应进行染色体组型分析。对于伴有继发性性腺功能减退症及促性腺激素水平低或不正常的男性患者,应注意下丘脑或垂体功能障碍的评估,可能包含催乳素和铁饱和度的测定、垂体功能试验和蝶鞍MRI。
 
  继发性性腺功能减退可能是其他潜在严重疾病的一种表现,并且可能可逆。继发性性腺功能减退的原因有2大类:结构和功能。肥胖、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停及长期使用阿片类药物是常见的功能性原因,通过生活方式干预往往可以改善,不需要立即开始睾酮治疗。而鞍区病变是继发性性腺功能减退常见的结构性原因。存在结构性原因的患者通常睾酮水平显著较低、相对年轻并且存在垂体功能障碍的其他症状和体征。
 
  如果患者已经接受睾酮治疗则确定性腺功能减退的类型相对困难,因为FSH和LH会被抑制。停止睾酮治疗3-4个月,当患者垂体-性腺轴恢复后测定准确的睾酮、LH和FSH水平。
 
  临床医生应该将低睾酮水平作为一项警告标志,并探究可能原因以便及时恰当的为患者提供治疗。但是在没有确定性腺功能减退的根本原因时开始睾酮治疗很有可能掩盖更严重的问题。确定腺功能减退的类型(原发性或继发性)是治疗的基础。垂体腺瘤不是中年男性性腺功能减退的常见原因,本例患者睾酮治疗前并未发现垂体腺瘤。当患者症状归因于性腺功能减退症、清晨睾酮水平<300mg/dL及潜在风险和治疗利弊充分评估后才可开始睾酮治疗。
 
  因此,临床医生应将低睾酮水平作为一种标志而非单纯的数值看待,以便为患者提供及时恰当的治疗。
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