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杨文英教授查房笔记(一):2型糖尿病患者的胰岛素抗体阳性该注意什么?

2018-01-04 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:患者,女性,60岁,发现血糖高13年,确诊时空腹血糖18mmol/L,尿糖++,诊断糖尿病。平日无多饮、多食等症状,最初给予二甲双胍降糖治疗,服用半个月因腹泻明显停药。后口服降糖药改为格列美脲,开始血糖控制尚可,之后血糖控制不佳调整剂量,并短暂内服中草药(不详)。7年前突然发生神志不清,急诊住院后采用胰岛素治疗至今(具体病情不清)

   病例

 
  患者,女性,60岁,发现血糖高13年,确诊时空腹血糖18mmol/L,尿糖++,诊断糖尿病。平日无多饮、多食等症状,最初给予二甲双胍降糖治疗,服用半个月因腹泻明显停药。后口服降糖药改为格列美脲,开始血糖控制尚可,之后血糖控制不佳调整剂量,并短暂内服中草药(不详)。7年前突然发生神志不清,急诊住院后采用胰岛素治疗至今(具体病情不清),出院时降糖方案调整为:优泌林70/30早晚各22U,餐前注射,偶在午餐主食量较多时加服拜糖平50mg,自测空腹血糖9.0~12.0mmol/L,餐后血糖未测。有双眼白内障及指尖发麻和足背外侧疼痛1月余,目前因调血糖入院治疗(该病例来源:北京三诺健恒糖尿病医院)。
 
  入院检查
 
  一般检查:T:36.2℃,P82次/分,R16次/分,血压120/71mmHg。身高1.59m,体重75kg,BMI29.7kg/m2,腰臀围1.01。其他体格检查无异常。有糖尿病家族史。
 
  馒头餐结果:空腹血糖15.56mmol/L、胰岛素41.36uU/mL、C-肽2.73ng/ml,1小时血糖20.40mmol/L、胰岛素49.20uU/mL、C-肽3.69ng/ml,2小时血糖22.5mmol/L、胰岛素62.47uU/mL、C-肽4.70ng/ml,3小时血糖21.79mmol/L、胰岛素68.82uU/mL、C-肽5.72ng/ml;糖化血红蛋白10.0%。
 
  生化检查:胰岛素抗体检查中谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)弱阳性,胰岛素细胞抗体(ICA)弱阳性,酪氨酸磷酸酶抗体(1A-2A)阴性,胰岛素自身抗体(IAA)阴性,锌转运蛋白-8抗体(Znt-8)阴性。促甲状腺素5.06uIU/ml(升高),游离T411.01pmol/L(下降),甲状腺球蛋白抗体1226.0IU/ml(明显升高),抗甲状腺过氧化物酶抗体121.1IU/ml(升高),其余指标正常略。
 
  病例特点
 
  1.该患者60岁,为中年女性,病程13年。
 
  2.BMI超标,目前体型偏胖。
 
  3.胰岛素功能测定:空腹C肽水平偏高,胰岛素储备功能相对不足。
 
  根据以上特点,该患者的降糖治疗方案建议以口服药为主,胰岛素治疗为辅,因为体型偏胖,甚至可考虑停用胰岛素治疗。
 
  入院处理
 
  1.第一步:在原治疗方案(优泌林早晚各22U)基础上增加二甲双胍(0.5mg,tid),监测血糖,餐后血糖显著下降。
 
  2.第二步:停早餐前预混胰岛素,增加罗格列酮(4mg,qd)、格列奇特缓释片(60mg,qd),空腹血糖已经从13mmol/L回落到10mmol/L,餐后血糖也明显回落,继续监测血糖。
 
  杨文英教授点评
 
  1.根据病例特点,治疗方案中保留二甲双胍和格列齐特,罗格列酮起效慢,需观察一段时间,继续监测血糖,定期复查。患者体型偏胖,可停用晚餐前胰岛素,调整格列齐特用量。
 
  调整后的降糖方案为:格列奇特缓释片(90mg,qd)、二甲双胍(0.5mg,tid)、罗格列酮(4mg,qd),同时要求患者继续监测血糖,定期复查。
 
  2.该患者中年女性,高血糖13年,无反复酮症酸中毒的倾向,且目前体型胖,结合自身胰岛功能,倾向于2型糖尿病的诊断。但是该患者胰岛素抗体检查中谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)弱阳性,胰岛素细胞抗体(ICA)弱阳性值得关注,这在2型糖尿病患者中不常见,这些抗体通常在1型糖尿病患者中有所表达,但是资料表明正常人群中ICA阳性率≤0.5%(数据来源:许曼音,陆广华,陈名道.糖尿病学[M].上海:上海科学技术出版社),因此不排除该患者属于双重糖尿病(2型糖尿病合并1型糖尿病)的可能性。
 
  同时该患者有明确的桥本甲状腺炎疾病,抗甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体都超标,而在其他自身免疫性疾病过程中亦可能存在胰岛细胞抗体阳性。因此,杨文英教授建议该患者每年复查胰岛功能,之前患者13年的病程中胰岛功能下降缓慢,目前,为了控制体重,且结合其自身胰岛功能,采用口服药物治疗,如果该胰岛素抗体对胰岛细胞有影响,导致近几年患者自身胰岛功能下降明显,则口服药物势必不足以控制好血糖,需要采用外源胰岛素治疗,应及时调整治疗。
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