颈项疼痛，却不是落枕，而是这种甲状腺疾病

　　案例介绍：

　　同事朱医生在放射科工作，前几天晚上值夜班熬夜，没睡好，又在空调房里受了凉，第二天早上起来就感到咽痒不适，间断发热，体温最高达38℃，伴周身酸痛，自服抗感冒药物后，症状消失，昨天晨起突然感到颈项痛疼，不敢转头，以为是落枕或肌肉疲劳，没太在意，忍着疼痛继续上班，谁知四、五天过去了，没有一点好转，就去理疗科按摩治疗了2天，仍没有效果。

　　今天上班来我诊室聊天，谈起这事，向我诉苦：“健康检查体检马上开始了，脖子痛又要连续上班，真的很烦躁，在家也一直对太太发脾气”。我详细问了他的情况，怀疑是患了亚甲炎。

　　初步查体：咽腔轻度充血，扁桃体不大，甲状腺区压痛，自觉向耳后及颈部放射，全身未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，律齐，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部检查无异常。至此，我建议他赶快做进一步检查。

　　辅助检查结果如下：血常规：血白细胞10.8×109/L，中性粒细胞比例0.80。结核菌素试验及抗核抗体均正常；C反应蛋白2.84mg/L，IgG18.10g/L，IgA4.65g/L；血红细胞沉降率87mm/h；促甲状腺激素（TSH）0.01mU/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)7.5nmol/L，甲状腺素(T4)34.1nmol/L。甲状腺24h吸碘率0.045，双侧甲状腺摄锝功能弥漫性减低。超声：双侧甲状腺弥漫性不均匀回声伴散在无回声区，双侧颈部多发淋巴结增大。

　　亚急性甲状腺炎的诊断确定，即给予泼尼松10mgtid口服，三天后疼痛明显减轻，1周后疼痛消失，也不再家里乱发脾气了，继续服药2周后逐渐减量，病情好转出院。总疗程2个月，随访1年未复发。

　　案例分析：

　　临床上出现颈项疼痛，发烧，人们首先会想到自己得了感冒了，感冒症状消失后，如果颈项继续痛疼者很多人会认为是落枕了，吃药几天不见好转，理疗也没有作用，直到疼痛难忍、出现急躁易怒，怕热出汗等，看医生后才知道自己得了亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎），还有的被误诊为其他疾病延误治疗。在基层临床上经常看到这种情况。

　　如今生活条件好了，炎热的夏季，很多人进出空调房间，室内外温差大，贪凉饮冷，导致感冒，是亚甲炎容易发病的季节，所以当患者感冒后出现颈项疼痛等不适时，除了落枕，还要警惕是否得了亚甲炎。下面笔者就亚甲炎的诊疗及常见误诊情况做一简述，以飨读者。

　　什么是亚甲炎？

　　亚甲炎是亚急性甲状腺炎的简称，亚甲炎虽然不如甲亢和甲减为大家所熟知，但现在患这种疾病的人并不少见。顾名思义，亚急性炎症是一种介乎急性和慢性炎症之间的疾病。它不像急性化脓性甲状腺炎那样起病急骤，又不同于慢性甲状腺炎那样缠绵难愈，所以医学上称之为亚甲炎，是临床上一种独立的疾病，和前两者并没有直接的关系，是临床非常常见的一种甲状腺疾病。近年来该病发病率呈上升趋势。

　　该病发病机制尚未完全阐明，通常认为与病毒感染、遗传因素及自身免疫反应等有关，多发于女性，但男性也可见到，典型临床常表现为发热、甲状腺肿大并伴随疼痛。本病的早期临床表现多样化，因此也是临床上容易误诊或漏诊的疾病之一，治疗不当可致永久性甲状腺机能减退。

　　亚甲炎的临床表现及诊断

　　亚急性甲状腺炎是一种自限性甲状腺疾病。起病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，1～3周后发病。早期起病急，发展迅速，多伴有发热、寒战、疲乏无力等临床症状。最典型的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，此症状为临床诊断亚急性甲状腺炎的重要依据。甲状腺疼痛多为突然发生，常向同侧耳后、咽喉或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重，伴有淋巴结肿大，少数声音嘶哑。甲状腺弥漫或不对称轻/中度肿大，伴或不伴结节，质地较硬，无震颤及血管杂音，个别患者可能出现甲亢的表现。在症状较轻或不典型患者中，甲状腺可能稍微肿大，轻微疼痛和压痛，无发热症状，全身症状也较轻，临床上也未必有甲亢或甲减表现。病程长短不一，一般为2～3个月。经临床治疗缓解后病情有复发的可能，也有永久性甲状腺机能减退的可能。该病的诊断主要是依据患者的临床症状与实验室检查结果进行综合判定：

　　1.近期病毒感染情况；甲状腺功能特异变化过程的体征与症状；耳后部与颈部放射性或转移性疼痛，且伴有甲状腺肿大，同时还存在上呼吸道感染的体征与症状，包括咽部不适、间歇性发热、肌肉疼痛等症状。

　　2.红细胞沉降速率加快；甲状腺毒症期间T3、T4与低摄碘率分离，此特点对于亚急性甲状腺炎的诊断有非常重要的作用。

　　3.彩色多普勒超声可以直接观察到甲状腺内血流分布情况。

　　4.活检病理观察甲状腺滤泡变大，结构破坏，对亚急性甲状腺炎的诊断具有更高的特异性，临床上病理活检可认为是诊断的金标准。但一般情况下不做。

　　临床出现下列情况时应高度怀疑亚急性甲状腺炎的可能：

　　1.患者出现上呼吸道感染伴咽腔或颈部不适痛疼，特别是抗生素治疗或其他物理治疗后症状未得到有效控制。

　　2.有甲状腺功能亢进症状，如心悸、怕热、多汗、无突眼伴发热、甲状腺疼痛者。

　　3.颈部有甲状腺肿块伴疼痛和压痛，疼痛常突然或逐渐发生，常放射至同侧耳后、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽时加重，且伴有发热，予激素治疗后，症状有缓解。

　　4.中年女性，若有甲状腺功能减退症状，主诉有发热及甲状腺疼痛者。

　　临床常见误诊情况及原因：

　　典型亚急性甲状腺炎的诊断并不难，但是因为各阶段临床表现具有多样性，所以患者常常到非内分泌科进行就诊，再加上基层医技与实验室检查存在较大差异和不足，导致诊断困难。误诊误治时有发生，据报道对亚急性甲状腺炎患者误诊误治的发生率达到12%~48%，当患者全身症状较为严重而甲状腺局部症状表现较为轻微时更易误诊为其它疾病。

　　1.临床上亚急性甲状腺炎发病早期常伴有上呼吸道感染的症状，继而出现发热、怕冷等症状，同时伴有颈前区疼痛压痛、咽喉痛，吞咽时候疼痛加重等现象，因此易被误诊为上呼吸道感染或咽炎。

　　2.有些患者上感症状消失后以颈项疼痛为主，往往误以为是普通的落枕而去做各种物理治疗，甚至因为颈项部按摩而按压患病的甲状腺而时病情加重。

　　3.如疼痛放射至耳后，易误诊为中耳炎，此时临床医生一般给予头孢氨苄类抗生素治疗，效果不佳，常导致病情延误。

　　4.亚急性甲状腺炎因甲状腺滤泡结构破坏，组织被破坏，甲状腺激素大量释放，进入血液循环引起甲状腺毒症，导致血T3、T4升高，出现心悸、出汗、怕热、乏力等甲状腺功能亢进症状，易被误诊为甲亢，从而给予大量抗甲状腺药物治疗，甚至手术而造成误诊误治，以下3点有助于与甲亢的鉴别：

　　（1）亚急性甲状腺炎发作时虽然T3、T4升高，但甲状腺吸碘率反而降低，从而出现T3、T4升高/甲状腺吸碘率降低的分离现象，而甲亢时二者是同时升高，此点可与甲亢相鉴别。（2）甲亢一般发病较缓慢，而亚急性甲状腺炎起病较急、发病前一般有上感史；甲亢病程较长，可数年甚至数十年，而亚急性甲状腺炎病程较短，且有自限性，治愈后有复发的可能。（3）甲亢患者一般伴发突眼等症状，而亚急性甲状腺炎患者无突眼等症状。