处方的胺碘酮，咋就引发了甲状腺疾病？

　　下述病例是一则因应用胺碘酮治疗非甲状腺疾病而引起的药源性甲状腺功能异常的案例，值得大家深思！

　　案例介绍：

　　李先生，男，60岁，因冠心病频发室性早搏，某诊所医生给与胺碘酮0.2/次，Bid，po.服用一个月后患者出现腹泻、焦虑，失眠，怕热出汗等症状，遂来我院就诊，否认甲状腺病史，查体：甲状腺不大，眼球无突出，心率85次/分，心律齐，各瓣膜无杂音，双手细震颤，神经系统检查阴性。心电图提示：前间壁ST-T呈缺血性改变，偶发室性早搏。甲功检查：FT432.13pmol/L，FT317.67pmol/L，TSH0.003mU/L，结合病史和用药情况，考虑为碘原性甲亢。

　　这个病例是一个典型的因应用胺碘酮治疗非甲状腺疾病而引起的药源性甲状腺功能异常的案例。

　　胺碘酮是临床上广泛应用的一种“广谱”抗心律失常药物，尤其适用于器质性心脏病、心功能不全、ACS患者的抗心律失常治疗。尽管它的安全性得到了普遍认可，但胺碘酮的药理学特征比较复杂，作用多样，故可引起多种不良反应，因为疗程过长或用量偏大，出现副作用甚至危及生命的严重副作用的时有发生，更由于其半衰期长（半衰期为14-28天，停药后半年仍可测出血药浓度），潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理。所以胺碘酮广受追捧背后的副作用不容小觑，特别是对甲状腺功能的影响非常之大，但这并没有引起我们基层医生的普遍重视，临床上对于心律失常的患者，特别是频发室性早搏，不少医生都习惯用胺碘酮来控制。

　　作为内分泌大夫，我想告诉大家的是：胺碘酮，临床应用需谨慎。那么胺碘酮到底是如何影响甲状腺功能的呢？如果出现了胺碘酮诱发的甲状腺问题我们该如何处理呢?下面笔者参考文献为大家一一解答，希望对同仁们临床用药有所帮助。

　　胺碘酮对人体甲状腺的影响主要体现在三个方面（1）只引起患者甲状腺功能检验数值的变化但其甲状腺功能正常；（2）导致甲状腺功能亢进；（3）导致甲状腺功能减退。

　　胺碘酮诱发的甲状腺疾病的机理

　　胺碘酮是苯并呋喃的碘化衍生物，其结构与甲状腺激素(T3和T4)类似。胺碘酮含碘，每个胺碘酮分子含2个碘原子，碘含量占37.5％，因此推算每日服用200mg胺碘酮相当于每日摄入75mg有机碘，胺碘酮体内脱碘代谢后约有6mg游离碘进入血循环，这相当于推荐碘摄入量的20～40倍。这么大的碘摄入量肯定会对甲状腺有影响。

　　胺碘酮对甲状腺的作用机制体现在以下两个方面：

　　（1）胺碘酮化合物的内在特性对甲状腺的影响：包括阻断甲状腺素进入靶细胞，抑制Ⅰ型和Ⅱ型5′脱碘酶，导致总T4和游离T4(FT4)升高、反T3(rT3)水平升高，T3水平下降，早期还可导致TSH水平升高；减少T3与其受体的结合，即甲状腺激素拮抗作用，可能导致组织甲低；而且对甲状腺细胞有直接毒性作用，可引起破坏性甲状腺炎而导致甲状腺毒血症。

　　（2）胺碘酮所含大剂量碘对甲状腺的药理作用。这包括Wolff-Chaikoff效应，逸脱失败，对潜在桥本氏病患者可导致甲低；碘诱发甲状腺自身免疫的加剧，加速潜在的甲状腺疾病的自然进程导致甲低；而Jod—Basedow效应则对潜在的自主甲状腺结节或潜在Graves病的患者可导致碘源性甲亢。

　　胺碘酮诱发的甲状腺疾病的临床表现

　　（1）胺碘酮对甲状腺以及甲状腺激素代谢的影响

　　可引起患者甲状腺功能检验数值的变化但其甲状腺功能正常，据研究这种情况多见于胺碘酮治疗的前3个月内（急性期）和胺碘酮治疗3个月后（慢性期），对这一现象的了解，有助于正确判断胺碘酮治疗后患者甲状腺功能检验数值的变化有无临床意义，避免对患者进行不必要的检查和治疗。单纯的甲状腺功能检验数值变化，如果甲状腺功能正常，没有甲状腺功能异常的临床症状，一般不做特殊处理。

　　（2）胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症

　　胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症又分为两种情况：碘原性甲亢和甲状腺毒症。

　　碘源性甲亢，发生于具有潜在甲状腺疾病的个体，潜在的甲状腺疾病通常为多结节非毒性甲状腺肿或潜在的Graves病；

　　胺碘酮诱发的甲状腺毒症实质上胺碘酮诱发的破坏性甲状腺炎导致的，通常发生于没有潜在甲状腺疾病的患者，可发生于胺碘酮治疗的任何时间，主要是由于胺碘酮对甲状腺滤泡上皮细胞的直接毒性作用，破坏了甲状腺滤泡上皮细胞，导致甲状腺激素释放入血而造成甲亢。病理学检查结果显示甲状腺滤泡上皮破坏、组织细胞浸润和纤维化，后期可能会出现一过性甲低。

　　以上两种情况临床表现类似，均可有甲亢的症状。但老年患者可以没有甲亢症状，或仅表现为体重下降，也可能表现为淡漠型甲亢，只出现精神、食欲差，腹泻等症状。由于胺碘酮本身具有β-肾上腺素受体阻滞作用，所以患者可能不伴有心悸和心动过速。在经胺碘酮治疗后心脏病情稳定的患者，若心脏病情加重，如房颤复发，也应考虑甲亢的可能（因为可能导致甲亢性心脏病）。

　　碘原性甲亢患者可有甲状腺肿大或结节，通常不伴有眼病；甲状腺毒血症患者可表现甲状腺疼痛、发热等甲状腺炎的症状。实验室检查均为TSH水平明显下降，甲状腺激素水平升高。

　　（3）胺碘酮诱发甲状腺功能减退症

　　典型的甲减发生在胺碘酮治疗后的6-12个月。临床症状与其他原因的甲低相同，包括皮肤干燥、畏寒、思睡、记忆力下降、手足肿胀等。甲状腺肿较为少见。实验室检查结果为血清TSH升高，FT4下降或正常。TSH升高、FT4下降提示为临床甲减，而TSH升高、FT4正常提示为亚临床甲减，亚临床甲减应与胺碘酮治疗后甲状腺功能检验数值的急性期变化相鉴别，后者发生在胺碘酮治疗后的前3个月内，且TSH数值通常<20mU/L。而亚临床甲减通常TSH>20mU/L。

　　胺碘酮诱发的甲状腺疾病的治疗

　　（1）胺碘酮诱发的碘原性甲亢应尽可能停用胺碘酮，当然，胺碘酮的停用也要视心脏病情的允许。治疗同样是应用抗甲状腺药物，但由于这种碘原性甲亢患者的甲状腺内高浓度碘会拮抗抗甲状腺药物的作用，所以通常需要选用大剂量抗甲状腺药物，如他巴唑40～80mg/d，丙基硫氧嘧啶400～800mg/d，但使用大剂量抗甲状腺药物须警惕不良反应，如粒细胞缺乏等，需定期检查血常规。由于碘原性甲亢患者甲状腺吸碘率较低，较少选择放射碘治疗。对于甲亢较为顽固、药物治疗效果不明显且胺碘酮不能停用的患者，可考虑手术治疗甲亢。

　　（2）胺碘酮诱发的甲状腺毒症出现的甲亢不必停用胺碘酮，可使用泼尼松，剂量40～60mg/d。多数患者在使用泼尼松1周内迅速缓解。激素剂量在较高水平维持l～2个月，早期不可减药过快，否则可导致甲亢加重。

　　（3）胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的治疗：如果病情允许，可考虑停用胺碘酮。如果患者没有潜在的桥本氏病，那么在胺碘酮停用2-4个月内甲状腺功能通常自行恢复正常。对于有甲减症状的患者，可使用左旋甲状腺素(L-T4)替代治疗。对于没有潜在甲状腺自身免疫疾病的患者，甲减能够自行缓解，在L-T4替代治疗后6-12个月，应重新评价患者的甲状腺功能，以决定是否继续治疗。而对于甲状腺自身抗体阳性的患者，即使停用胺碘酮，也可能发生永久性甲减，需要L-T4终身替代治疗。对于不能停用胺碘酮的甲减患者，主要是给予L-T4替代治疗，小剂量(如治疗从25～50ug/d)开始，每4～6周检测TSH水平，逐渐增加L—T4剂量，直到TSH水平恢复正常。需要注意的是胺碘酮诱发的甲状腺功能减退症L-T4替代剂量通常高于一般甲低治疗剂量。

　　总之临床上对于使用胺碘酮治疗的患者，我们应该注意监测甲状腺功能。治疗前应进行全面甲状腺功能检查，评估甲状腺功能状态，及时发现潜在的甲状腺疾病，如此对于避免发生胺碘酮诱发的甲状腺疾病很有帮助；在胺碘酮治疗后3个月，复查血清TSH、FT3和FT4，对于复查正常的患者，应每3～6个月复查TSH和FT4，以便尽早诊断和治疗胺碘酮诱发的甲状腺疾病，特别是对于TPO抗体阳性的患者，更需要经常地监测甲状腺功能。