IRIS研究：预防卒中，哪些患者用吡格列酮更有效？

　　在2016年的国际卒中大会上，来自耶鲁大学医学院的研究者公布了卒中后胰岛素抵抗干预试验（IRIS）的结果，为我们呈现出了一个全新的观点，即对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病患者，糖尿病药物吡格列酮可能降低卒中或心肌梗死的风险。时隔1年余，研究再次聚焦于吡格列酮对卒中二级预防的疗效，并试图找出最有可能从治疗中获益的人群。

　　患有缺血性脑卒中或TIA的患者具有较高的复发性心脑血管事件风险，预防复发的主要治疗方法包括抗血小板药物、颈动脉血运重建、抗凝、血压控制和降血脂治疗。

　　2016年，IRIS研究报道称，将胰岛素增敏剂盐酸吡格列酮添加到标准二级预防中，可将卒中或心肌梗死的风险降低24%。尽管普遍耐受性较好，但吡格列酮与体重增加、外周水肿和骨折风险增加相关，因此在处方吡格列酮之前，建议临床医生仔细权衡患者个体的获益与风险。

　　根据个体患者的情况调整用药这一点并不新鲜，人们已经认识到了不同患者之间治疗效果的异质性。不过，通过对患者进行分层，可以更有效地识别干预措施带来获益更多的患者组。

　　因此，IRIS研究团队再次开展了一项研究，以评估缺血性卒中或TIA患者亚组中，吡格列酮的相对和绝对有效性。

　　研究回顾

　　IRIS研究为双盲、安慰剂对照、随机临床试验。研究者纳入了2005年至2013年期间，来自7个国家179个地区的3876例受试者，共1338名女性和2538名男性，纳入标准为年龄≥40岁，6个月内新发缺血性卒中或TIA，且伴有胰岛素抵抗，无1型或2型糖尿病的患者。基于这些研究数据，研究者进行了一项二次分析。

　　研究者使用基线特征创建Cox比例风险回归模型，以对5年内发生卒中或心肌梗死风险高于或低于中位数的患者进行分层。在每个分层中，计算吡格列酮预防卒中或心肌梗死的功效。安全性的结果为死亡、心力衰竭、体重增加和骨折。

　　研究结果显示：

　　在基线时风险较低的患者中，吡格列酮组卒中或心肌梗死的5年风险为6.0%，而安慰剂组中风险为7.9%（绝对风险差异：-1.9%，95%CI，-4.4%～0.6%）；

　　?在风险较高的患者中，吡格列酮组卒中或心肌梗死的5年风险为14.7%，安慰剂组为19.6%（绝对风险差异：-4.9%，95%CI，-8.6%～1.2%）；

　　低于或高于中位数风险的患者的风险比相似（0.77vs0.75；P=0.92）；

　　高风险患者使用吡格列酮体重有所增加，骨折风险增加更明显。

　　作者得出结论，在缺血性脑卒中或TIA后，与卒中或心肌梗死风险较低的患者相比，风险较高的患者可以从吡格列酮治疗中获得更大的绝对优势。然而，患者发生骨折的风险也较高。

　　研究启示

　　在随刊述评中，来自西澳大利亚大学的GraemeJ.Hankey表示，该分析让我们对主要疗效预后因素，以及基于人群风险的吡格列酮疗效和安全性结果有了更深入的了解。

　　虽然没有在床旁或诊室内计算脑卒中或心梗绝对风险的方法，也没有关于在何种程度的绝对风险之下启动吡格列酮治疗的阈值，不过这一结果将鼓励临床医生采取风险调整方法，根据患者的预后因素进行个体化管理，这将有助于临床医生和患者做出开始长期吡格列酮治疗的决定。

　　另外，尽管吸烟者在考虑吡格列酮治疗之前，首要任务是戒烟，不过从吡格列酮治疗中获益最大的患者群体正是年龄在70至79岁之间，具有冠状动脉疾病/高血压/目前吸烟的患者。

　　至于≥80岁的老年患者，虽然他们可能具有最高的卒中和心肌梗死风险，可能从吡格列酮中获得更多获益，但这些患者的骨折风险也是最高的。考虑到这一点，此类患者使用吡格列酮需要权衡利弊。

　　接下来，研究者将致力于发现更多关键的临床因素和生物标志物，以准确区分最有可能从吡格列酮以及其他卒中二级预防治疗中获益的患者，从而推进个体化治疗的发展，进一步减少全球的卒中负担。