经典病例丨腕管综合征的罪魁祸首竟是糖尿病

　　本文为一则糖尿病致腕管综合征案例，一起来学习一下。

　　腕管综合征（CarpalTunnelSyndrome，CTS）是最常见的周围神经卡压性疾患，腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压，常见症状包括正中神经支配区（拇指，示指，中指和环指桡侧半）感觉异常和/或麻木，是手外科医生最常进行手术治疗的疾患。而糖尿病在一般人的印象里主要症状都是三多（多食、多饮、多尿）一少（消瘦），似乎腕管综合征和糖尿病扯不上关系，腕管综合征既然是手外科医生最常进行的手术，这种病肯定是一种外科病，其实不然，这个病还真不一定完全是外科病，因为这有可能是糖尿病捣的鬼。请看下面的病例：

　　王女士，51岁，某公司财务会计，糖尿病史10年，平时口服降糖药，血糖控制尚可，工作关系，经常使用电脑，三个月前开始感右拇、食、中指刺痛和麻木感。每天工作时加重，休息后好转，症状逐渐加重，夜间常被痛醒，须甩手、按捏手部才能缓解。去医院外科就诊，查体发现，桡侧3个半手指感觉减退，肌电检查提示正中神经传导速度在腕管段减慢，提示腕管综合征。医生说可能与经常使用电脑有关，建议手术治疗，术前检查发现空腹血糖9.5mmol/L，餐后血糖12.8mmol/L，外科医生建议先转内分泌门诊，控制好血糖再考虑手术治疗。内分泌医师告诉王女士，其实她的腕管综合征与她本身的糖尿病有很大关系，不单单是经常使用电脑的原因。

　　众所周知糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，临床表现多种多样，而单神经病变是其中之一，包括正中神经病变（导致腕管综合征）、尺神经病变、腓总神经病变等，糖尿病患者的周围神经更容易受压，单神经病变和神经局部受压密切相关，其中就以腕管综合征最常见，据统计20-30%的糖尿病患者可经电生理检查证实存在腕管综合征，糖尿病患者罹患此症是非糖尿病患者的三倍，因此糖尿病引起的腕管综合征临床并不少见，而且多见于女性患者。如果糖尿病患者的手指出现疼痛、麻木，应当考虑腕管综合征，事实上近些年来糖尿病已成为腕管综合征的主要发病原因。上述病例中王女士的腕管综合征固然与她长期使用电脑有关，但血糖高应该最重要的因素。[1]

　　糖尿病腕管综合征有什么临床表现？

　　腕管综合征患者开始会发现桡侧三个半手指（拇、食、中指和环指桡侧半）麻木、刺痛感，这种感觉在夜间尤为明显，患者常常被麻醒，甩手、挤捏或者反复握拳后方可缓解，影响睡眠。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重，如做针线活、驾车，使用电脑、长时间手持电话等。部分患者早期只感到中指或中环指指尖麻木不适，而到后期才感觉拇指、食指、中指和环指桡侧半均出现麻木不适。与单纯的腕管综合征相比，由于糖尿病上肢神经病变经常累及尺神经，可能会导致五个手指单独或同时出现疼痛、麻木，有些患者还会出现肘关节疼痛。随着病情进展，患者感到手部钝痛，抽筋感以及无力，持物时经常掉落地上。部分患者渐感大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。部分患者也可无感觉障碍，单纯以大鱼际肌萎缩就诊。

　　如何正确诊断糖尿病腕管综合征？

　　根据临床表现和检查，诊断并不困难。糖尿病患者夜间手指麻痛，影响睡眠，感觉障碍分布局限于桡侧三个半手指，就应高度怀疑腕管综合征诊断。

　　查体：检查结果包括正中神经支配区（桡侧三个半手指）的感觉异常、痛觉麻木、大鱼际萎缩、拇指外展无力、Tinel征（神经叩击试验）阳性、Phalen征（屈腕试验）阳性等。Phalen认为，体格检查发现以下三项中的一项即应考虑CTS：正中神经支配区的感觉异常、Tinel征（神经叩击试验）阳性、Phalen征（屈腕试验）阳性。[2]

　　辅助检查：目前尚缺乏理想的诊断CTS的检查方法，辅助检查主要是电生理检查，神经传导速度在腕段如果明显延长，强烈提示正中神经在腕管内受压。绝大部分有症状的CTS患者电诊断结果为阳性。据研究电诊断检查（包括神经传导测试和肌电图）其敏感度49%～84%，特异度为95%～99%，被公认为是诊断CTS的金标准。

　　鉴别诊断：须检查颈肩部以及神经反射，以除外颈椎病。尤其是电脑操作者，由于长时间坐位工作，腕管综合征常合并颈肩部疼痛，应注意除外颈椎病导致的神经压迫。少数情况下，颈椎病导致神经压迫亦可引起类似腕管综合征样症状，但其神经受累范围广泛，颈肩部活动常诱发自上而下的放射痛，感觉障碍区域和肌肉受累的范围不局限于正中神经，临床上通过仔细检查，不难鉴别。

　　糖尿病腕管综合征如何治疗？

　　包括手术治疗和非手术治疗，治疗选择取决于症状的严重程度，但不论采取何种治疗措施，都应该针对病因，建立在良好的血糖控制和体重控制的基础上，否则不但效果不好，而且容易复发。

　　（1）非手术治疗：

       对于症状较轻者，可以采用非手术保守治疗，包括腕部休息、支具固定、理疗和腕管内封闭治疗等，还可以辅助口服营养神经的药物。具体措施如下：

　　①多使用正常手，避免过多用患手；并避免长时间处于垂腕姿势。

　　②睡觉时可以用枕头抬高患侧前臂；患者避免诱发的活动，掌侧用加板固定腕关节于中间位，虽然夹板固定白天长时间使用十分不便，但夜间使用对缓解患者夜间痛疼十分有效。

　　③调整工作方式对于因手的过度使用而引起的症状，应适当调整工作方式，如调整计算机操作员的键盘和座椅高度；工作中定期休息，并进行腕关节被动伸展运动

　　④药物治疗：包括口服神经营养药如α-硫辛酸、甲钴胺等，帮助神经修复；非类固醇类抗炎药，可以抑制局部炎症反应和镇痛。腕管内注射类固醇激素可以暂时缓解症状但大多数需要重复注射，而且可能影响血糖的控制。[3]

　　（2）手术治疗：

        一般认为，年龄超过50岁，保守治疗方案不能缓解症状，伴屈肌腱增生性滑膜炎或鱼际肌萎缩的患者，应尽早手术。手术将腕横韧带松解，通常疼痛症状可迅速缓解，但感觉功能和肌肉萎缩的恢复需要较长时间。1924年，HerbertGalloway做了第一例腕管松解手术。之后，出现了多种手术方法，包括各种切开手术、小切口减压及内窥镜手术等。尽管手术目的是松解正中神经，但也可能因医源性原因造成一束甚至几束正中神经损伤。因此，无论偏爱何种手术方式，都应当以可以充分显露正中神经为前提，以免伤及神经。对于腕部结构有损伤、有占位性病变、有滑膜病变、需二次松解减压者，最好还是做切开松解减压，而且还是长切口，以便能实施附加手术。使用短切口出现问题时，如操作困难、难于直视等，也应该延长切口，变短切口为长切口，以免发生意外。值得注意的是外科手术虽然可不同程度的缓解患者的症状，但对肌肉萎缩及感觉异常没有特殊的益处。[4]