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磺脲类药物的原发性失效与继发性失效:识别,原因及处理

2017-12-22 来源:医脉通内分泌科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:磺脲类药物(sulphonylurea,SU)是口服降糖药中种类最丰富的一员,随着新一代药物的研发,其不良反应、降糖效果、药代动力学均在不断改进。

  磺脲类药物(sulphonylurea,SU)是口服降糖药中种类最丰富的一员,随着新一代药物的研发,其不良反应、降糖效果、药代动力学均在不断改进。

  早期的磺脲类药物以甲苯磺丁脲和氯磺丙脲为代表,由于甲苯磺丁脲增加T2DM患者心血管事件的发生风险,氯磺丙脲作用时间过长易导致低血糖等原因,临床上已基本淘汰。新一代磺脲类药物具有降糖作用强、不良反应少等优势,包括格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲等。

  尽管近年来新型降糖药的发展日新月异,但SU类药物由于其强效快速的降糖作用,风险可控,价格便宜等原因仍受到国际及各国指南的推荐,在生活方式干预和二甲双胍治疗,血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者中,SU仍为有充分循证证据支持的主要药物之一,仍占据重要的治疗地位。

  应用SU类降糖药时,部分患者出现降糖效果不佳,按此现象的发生早晚可分为原发性失效和继发性失效两类。

  原发性失效

  指糖尿病患者严格饮食和运动治疗的同时,首次应用足量SU类药物1个月(有人提出为3个月)以上无效,空腹血糖>11.1mmol/L者。这种情况占新诊断的2型糖尿病患者的5%~20%不等。

  主要原因可能是适应症选择不当,多见于确诊时病情已处于晚期、胰岛功能严重衰竭的糖尿病患者,或错将1型糖尿病诊为2型糖尿病。促进胰岛β细胞释放胰岛素是SU类降糖药急性降糖作用的主要机制。有功能的胰腺是这一作用的前提条件,因此胰腺切除的糖尿病个体、1型糖尿病患者及胰源性糖尿病患者,SU类降糖药均不能起效。确定为原发性失效后应分析原因,改用其它药物。

  继发性失效

  指饮食和运动治疗的前提下,服用SU类药物开始有明显效果,但经过一段时间后效果渐减,虽已用至最大剂量(格列本脲20mg/日,格列吡嗪40mg/日,格列齐特320mg/日)并维持3个月以上血糖控制仍不佳(空腹血糖>10.0mmol/L,HbA1c>8.0%)。继发性失效的发生率为每年5~10%。

  广为接受的继发性失效的机制是随着2型糖尿病病情的进展,患者出现进行性β细胞功能衰退。但目前尚无直接证据表明磺脲类药物治疗与β细胞功能衰退有关。持续20年的UKPDS研究结果表明,磺脲类药物并未加速β细胞功能衰竭。ADOPT研究终点时,格列本脲组β细胞胰岛素分泌功能和罗格列酮组相似。继发性失效不是磺脲类药物所独有的,目前没有任何药物能终止或逆转2型糖尿病β细胞功能的衰退,随着自然病程的进展,其它类降糖药的效果也会逐渐减退,而需要加用其它降糖药或需要胰岛素治疗。

  另外,1/4继发性失效的患者能检出胰岛β细胞抗体,因此可能一部分实属成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)。

  发现继发性失效后还应排除可以消除的其它原因,这些情况非真正失效,纠正后药效可恢复:

  有些患者未能遵循饮食和运动治疗要求,需排除此因素才能确定继发性失效;

  有些患者发生其它合并症,如感染、应激等诱因。诱因消除后,对SU的治疗反应可恢复;

  部分患者应用了糖皮质激素、β受体阻滞剂、利尿剂等升血糖药物;

  也有些患者是应用SU剂量不当,如盲目增加剂量导致夜间低血糖而晨起高血糖。

  排除以上原因后,可考虑改用其它类型降糖药,或不停用SU类降糖药而与其它降糖药联合,如联用二甲双胍,α糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物等。也可以考虑加用胰岛素补充治疗,如加用NPH、甘精胰岛素等基础胰岛素。目前国内外倾向于及早加用胰岛素联合治疗。因SU类药物治疗失效后,长期高血糖状态对胰岛β细胞有“毒性”作用,适当补充外源性胰岛素可以迅速控制高血糖,对于保护残留β细胞功能有积极作用。

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