一文打尽：妊娠糖尿病的诊断、预防和管理最新进展

　　妊娠糖尿病（GDM）是妊娠期常见并发症，不仅与母亲及胎儿围产期不良疾病发病率和死亡率密切相关，而且与长期不良健康事件密切相关。本文对GDM的临床诊断、预防和治疗最新进展进行综述。

　　妊娠糖尿病是妊娠期间才出现或发现的糖尿病或任何程度的糖耐量异常。妊娠期约84%高血糖是妊娠糖尿病原因，其余26%则是妊娠前存在的1型糖尿病或2型糖尿病导致，后者称为妊娠期糖尿病（DIP）。妊娠糖尿病的危险因素包括年龄、糖尿病家族史、超重和肥胖、孕期体重增长过多、不良妊娠结局史及高危种族。GDM的早期筛查和治疗可显著改善不良妊娠结局。

　　GDM的诊断

　　2015年国际妇产科联盟（FIGO）妊娠糖尿病诊治推荐支持2010年国际妊娠合并糖尿病研究组和世界卫生组织（WHO；2013）有关GDM的诊断意见。

　　GDM可通过妊娠24-28周单步75g葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。当空腹血糖（FPG）水平介于5.1-6.9mmol/L（92-125mg/dL）和/或1h75gOGTT≥10.0mmol/L（180mg/dL）和/或2h75gOGTT介于8.5-11.0mmol/L（153-199mg/dL），应考虑GDM的诊断。

　　DIP的诊断可依据以下标准：妊娠期任一时间FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）和/或75gOGTT后2h餐后血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或随机血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）且伴有糖尿病症状。

　　中国幅员辽阔，卫生资源分布不均。为减少临床经济负担，推荐医疗欠发达地区采用两步法诊断：先行FPG测定再测定75gOGTT。首先妊娠24-28周测定FPG水平，如果FPG＜4.4mmol/L（80mg/dl）则不需要进一步的测定。如果FPG＞5.1mmol/L（92mg/dl）可诊断GDM，不需要75gOGTT。仅4.4mmol/L＜FPG＜5.1mmol/L的妊娠女性需要行75gOGTT确定。

　　一项中国人群研究显示，妊娠早期FPG≥5.1mmol/L（92mg/dl）不能用于GDM的诊断。FPG水平介于5.10-5.59、5.60-6.09及6.10-6.99mmol/L的女性分别仅有37.0%、52.7%及66.2%在妊娠早期进展为GDM。因此，妊娠24-28周的75gOGTT可用来排除GDM。对于首次产前检查6.10mmol/L＜FPG＜7.00mmol/L的妊娠女性可考虑GDM，应行饮食及运动治疗；对于首次产前检查5.10mmol/L＜FPG＜6.09mmol/L的妊娠女性为GDM高危人群，应提供恰当的营养和运动建议。

　　GDM的预防和管理

　　妊娠前的计划和准备

　　育龄期女性通常并不进行定期的体检，自身血糖情况并不清楚。有些育龄女性在怀孕时已经存在高血糖情况。研究显示，胎儿器官形成期存在高血糖显著增加妊娠女性自然流产和胎儿先天畸形的风险。因此，所有计划怀孕的女性（尤其是伴有糖尿病、糖耐量受损及空腹血糖调节受损及伴有GDM史的女性）应尽早进行孕前咨询并评估自身血糖状况。如果孕前血糖测定困难则至少在首次产检时测定。计划怀孕的糖尿病患者及接受胰岛素治疗的患者应分别将HbA1c控制在6.5%及7.0%以下，以预防高血糖发生。

　　鼓励所有育龄期女性在怀孕前养成良好的饮食习惯和生活习惯，尤其是体重过轻或超重/肥胖的个体。较低和较高的身体质量指数（BMI）均与不良妊娠结局风险增加相关。有研究显示，坚持健康的生活方式（保持健康体重、健康饮食、经常锻炼和不吸烟）与GDM风险降低相关。

　　生活方式的改变

　　生活方式改变是GDM一线预防和管理策略，包括营养治疗和运动。生活方式改变应贯彻整个妊娠期间，包括妊娠前准备、妊娠期及产后。

　　营养治疗是一种限制碳水化合物但提供充足营养以维持合理体重的个性化饮食策略。所有孕妇（尤其是有伴有GDM危险因素、GDM和DIP患者），应遵循合理的饮食建议。碳水化合物、蛋白质及脂肪摄入量应分别占到每日总的能量摄入的50-60%、15-20%及25-30%。

　　潜在有益的饮食结构包括：水果、绿叶蔬菜、家禽和鱼类、坚果、富含纤维食物或地中海饮食。每日理想的热卡摄取量为1800-2000kcal并且不应低于1500kcal，否则酮血症风险会增加，从而影响后代神经系统发育。此外，要关注食物升糖指数（GI）。高GI食物可能会增加餐后血糖值，而低GI食物会增加胰岛素应用频率。

　　运动已被公认为是一种有效控制体重和增强胰岛素敏感性的方式。然而，妊娠期的体力活动没有统一明确的指导方针。美国妇产科学会、加拿大糖尿病协会等建议无禁忌证的女性应该运动。以低至中等强度的有氧运动为主，避免强度过大的运动。无论何种形式运动，最好分3个阶段即运动前准备、正式运动及运动后放松。运动治疗的频率及强度应个体化施行。

　　药物治疗

　　当生活方式改变不足以维持GDM患者正常血糖水平时，则需要药物治疗。目前妊娠期高血糖的药物治疗选择为胰岛素疗法和口服降糖药（OAD）疗法。

　　胰岛素治疗胰岛素是一种传统、安全、有效的GDM治疗选择。多种胰岛素制剂可用于疾病治疗，如速效胰岛素（常规人胰岛素）。通常首选常规人胰岛素三餐前皮下注射，如果检测结果只有1餐或2餐后的血糖升高，也可以选择性的餐前注射胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。

　　胰岛素治疗的指征为：经饮食治疗2周仍不能使血糖控制到满意或控制饮食后出现酮症，增加热量摄入后血糖又超标者。胰岛素使用方法可采用：1天2次注射；1日多次注射（3餐前及睡前中效胰岛素治疗）；胰岛素泵治疗。

　　口服降糖药治疗以前由于担心致畸作用不建议妊娠期口服降糖药治疗。不过现在许多组织建议口服降糖药可作为GDM的辅助治疗。在美国OAD已经成为妊娠期高血糖治疗的选择。格列本脲及二甲双胍为两种常用选择。不过有关胰岛素和OAD影响的研究结果并不一致。例如，一些研究显示格列本脲、二甲双胍及胰岛素在GDM患者的空腹和餐后血糖水平控制上效果相似且不良妊娠结局发生率上也无显著差异。不过，最近一项随机对照试验显示，二甲双胍和格列本脲治疗GDM的失败率分别为25%和23.8%，尽管样本量较小。其他研究表明，格列本脲可能增加巨大儿和新生儿低血糖的发生率；而二甲双胍与早产率增加相关。FIGO强调，OAD长期安全性的证据缺乏。因此，对于不愿接受胰岛素治疗的患者，可再选择口服降糖药物治疗。应注意征得患者同意且谨慎应用。

　　产后随访

　　产后期也是GDM管理的关键时期，也是对于分娩女性及婴儿干预的重要时期，因为GDM患者及分娩婴儿以后肥胖、2型糖尿病、高血压及代谢综合征风险均增加。建议产后首次随访在婴儿出生6-12周。所有妊娠期伴有高血糖的女性均应接受75gOGTT试验以评估血糖水平。如果血糖水平符合糖尿病或糖尿病前期诊断标准，应咨询内分泌科医生并每1-3年复查一次。

　　此外，伴有GDM史的女性分娩间隔最好＞1年。在下次妊娠前应接受75gOGTT。生活方式干预也是产后管理最基本、最有效的方法。有研究显示，二甲双胍能有效预防伴妊娠糖尿病史女性的糖尿病风险。另外，母乳喂养可能也可降低妊娠糖尿病患者的2型糖尿病风险。

　　总之，GDM与妊娠女性及后代的不良健康结局密切相关，不仅在围产期，而是具有长期健康影响。妊娠糖尿病的预防和管理必须给予足够的重视，贯彻整个妊娠过程，包括妊娠前、妊娠期和产后。