黄峻教授：特殊人群高血压的管理

　　2017年9月22号，第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压与相关疾病研讨会在上海正式召开。在本次大会上，来自南京医科大学附属第一医院的黄峻教授以“特殊人群的高血压管理”为题做了精彩报告。

　　一、老年高血压

　　1.药物治疗获益的证据

　　荟萃分析显示，药物治疗可显著降低老年患者的脑卒中（36%）、冠心病（25%）和全因死亡（12%）风险。HYVET研究显示，药物降压显著减少了≥80岁患者的卒中、全因死亡、心衰和心血管事件，且痴呆无增加，骨折减少。我国临床试验证明，老年人甚至高龄老人的降压治疗可显著获益。

　　2.药物治疗的起始血压水平

　　65-79岁老年人：血压≥150/90mmHg

　　症状明显或合并糖尿病、冠心病、心衰和肾功能不全，需立即开始药物治疗：血压≥140/90mmHg

　　≥80岁老年人：SBP≥160mmHg

　　3.老年高血压降压目标值

　　65-79岁：先降至＜150/90；能耐受再降＜140/90mmHg

　　≥80岁：降至＜150/90mmHg，但不低于130/60mmHg

　　多病共存者如SBP＜130mmHg且耐受良好，不必回调血压水平

　　老年高血压合并糖尿病、冠心病、心衰和肾功能不全：降至＜140/90mmHg

　　合并冠心病患者避免DBP＜60mmHg

　　衰弱高龄老年人：降压不宜过快、过低，要保证重要脏器供血

　　4.老年高血压药物选择

　　利尿剂、β阻滞剂、CCB、ACEI和ARB均可作为一线药物

　　α阻滞剂可辅助用于伴良性前列腺增生或难治性高血压

　　单一药物起始治疗适用于下列患者：①血压＜160/100mmHg；②SBP150-179mmHg/DBP＜60mmHg；③危险分层属于中危

　　5.老年患者联合治疗

　　起始联合治疗适用于下列患者：①血压≥160/100mmHg；②SBP＞180mmHg/DBP＜60mmHg；③血压高于目标值20/10mmHg；④危险分层属于高危

　　多数老年患者需要≥2种药物

　　需要加入第3种药物的选择：利尿剂、CCB、ACEI（或ARB）

　　6.老年单纯收缩期高血压（ISH）的药物治疗

　　ISH定义：SBP＞140，DBP＜90mmHg

　　DBP＜60mmHg患者，处理需根据SBP：①SBP＜150mmHg，不用药物；②SBP150-179mmHg，用小剂量降压药；③SBP≥180mmHg，需要用药，如利尿剂、CCB、ACEI或ARB，并密切监测血压变化

　　二、高血压伴脑卒中

　　降压治疗作为脑卒中的二级预防，现有研究所得出的结果并不一致。

　　1.病情稳定的脑卒中患者的降压治疗

　　降压目标：＜140/90mmHg

　　颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%-99%）所致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）：＜140/90mmHg

　　降压药种类和剂量选择，以及降压目标应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者3个方面的因素

　　2.急性脑卒中的血压处理

　　急性期如何降压存在争议。新的证据表明，将收缩压目标值定在110-139mmHg，与140-179mmHg相比，死亡和残疾终点事件未明显下降

　　急性缺血性卒中准备溶栓者血压控制在＜180/110mmHg

　　3.缺血性卒中后24小时血压处理

　　应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高

　　血压持续升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以降压治疗

　　可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压骤降的药物

　　三、高血压伴冠心病

　　1.冠心病降压的目标水平

　　血压在115/75至180/115mmHg范围内，冠心病风险会持续上升，每增加20/10mmHg，危险增加一倍

　　更低的血压水平（＜130/80mmHg）可能更多获益，但综合现有证据，目前仍推荐目标值为＜140/90mmHg

　　应个体化用药，根据患者年龄、DBP水平、冠脉病变的严重程度及其他合并症情况酌情处理。高龄、存在冠脉严重狭窄及DBP过低（＜60mmHg），血压不宜过低

　　2.稳定性心绞痛的降压药物选择

　　β阻滞剂、非二氢吡啶类CCB可以降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作，应作为首选

　　血压控制不理想，可以联合使用长效二氢吡啶类CCB、RAAS阻滞剂及利尿剂

　　3.NSTE-ACS的降压选择

　　恶化的劳力性心绞痛仍以β阻滞剂、非二氢吡啶类CCB作为首选，不理想的可联合长效二氢吡啶类CCB、RAAS阻滞剂及利尿剂

　　长效二氢吡啶类CCB对于血管痉挛引起的心绞痛具有较好的作用

　　考虑血管痉挛因素存在时，应避免使用大剂量β阻滞剂，以免诱发冠脉痉挛

　　4.STEMI的降压选择

　　β阻滞剂如无禁忌证应早期使用，可减少梗死面积、降低恶性心律失常风险；心梗后应长期服用，可明显改善远期预后

　　RAAS阻滞剂如无禁忌证、血流动力学稳定亦应尽早使用，可减少梗死面积、改善心梗后左室重构、改善左室功能；心梗后长期应用可以改善预后

　　血压控制不理想时，可以联合使用CCB或利尿剂

　　四、高血压伴肾脏疾病

　　慢性肾病（CKD）者的降压选择

　　常用ACEI、ARB、CCB、β阻滞剂、利尿剂5类，以及α阻滞剂原则上都可使用

　　ACEI和ARB有降压作用，还能降低尿蛋白、延缓肾功能减退，改善CKD患者肾脏预后。初始降压应包括ACEI和ARB，可单独或联合其他药物，但两药不合用。需监测血钾和肾功能，必要时调整剂量或停用

　　CCB：二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可使用，其肾脏保护能力主要依赖于降压作用

　　利尿剂：CKD1-3期者使用噻嗪类利尿剂，4-5期者可用袢利尿剂；利尿剂应低剂量，以免导致血容量不足、低血钾或GFR下降；避免低血钾和其他电解质紊乱

　　β阻滞剂：CKD有不同程度交感神经功能亢进，是影响心血管功能的原因之一，也是加速CKD发展的重要因素。该药对抗交感神经系统过度激活而发挥降压作用，可应用于不同时期的CKD

　　其他降压药：α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂均可酌情与其他降压药联用

　　五、高血压合并糖尿病

　　美国高血压协会（ASH）强调，高血压伴糖尿病治疗重点应同时降低血压和控制蛋白尿。ACCORDBP研究发现，强化降压至＜120mmHg未能更多减少糖尿病患者致死/非致死性心血管事件。ADVANCE-ON研究显示，高血压合并糖尿病患者早期降压达标给患者带来了长期获益。

　　1.高血压伴糖尿病降压目标

　　降压目标：尚缺乏证据；建议130/80mmHg

　　老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，宜采取宽松目标值140/90mmHg，过低不利

　　2.启动治疗的血压水平

　　SBP在130-139mmHg或DBP在80-89mmHg，可进行＜3个月的非药物治疗；如不达标，应采取药物治疗

　　血压＞140/90mmHg，应立即开始药物治疗；血压达标常需≥2种药物联用

　　伴微量白蛋白尿应立即药物治疗；首选ACEI、ARB

　　3.药物选择

　　如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂或二氢吡啶类CCB

　　合并心绞痛可加用β阻滞剂，有前列腺肥大且血压控制不佳者可使用α阻滞剂

　　利尿剂和β阻滞剂时宜小剂量使用；反复低血糖发作者，慎用β阻滞剂，以免掩盖低血糖症状；合并高尿酸的患者慎用利尿剂

　　六、难治性高血压

　　难治性高血压是指在改善生活方式基础上用了可耐受的足量且合理的3种降压药至少治疗4周后，诊室和诊室外血压值仍高于目标值，或至少需要第4种降压药才能达标的情况。

　　1.难治性高血压的原因筛查

　　治疗依从性差

　　药物选择不合理

　　应用了拮抗药，例如口服避孕药、环孢素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、可卡因等

　　不良生活方式、肥胖、容量负荷过重及并存疾病

　　继发性高血压的可能

　　2.处理原则

　　转至高血压专业医生

　　进行诊室血压外的多种测量方法（家庭监测及动态监测）

　　尽量消除不良因素，主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活方式

　　调整联合降压方案；选择常规剂量的RAAS抑制剂、CCB、噻嗪类利尿剂，酌情加量

　　加用第4种药物；可选螺内酯、β阻滞剂、α阻滞剂或交感神经抑制剂

　　就目前的证据而言，手术治疗难治性高血压的效果仍不明确。