糖尿病伴高血压诊治指南（2017ADA）

　　有证据表明，自1990年以来糖尿病患者心血管疾病发病率和死亡率的降低在很大程度上是由于在血压控制的改善。该立场声明旨在更新美国糖尿病协会对高血压的评估和治疗，包括美国糖尿病协会（ADA）在2003发表的关于这一主题的立场声明。

　　高血压在糖尿病患者中很常见，其患病率取决于糖尿病的类型和病程、年龄、性别、种族/民族、体重指数、血糖控制史、肾脏疾病的发生等因素。此外，高血压是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和微血管并发症的强危险因素。ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死（MI）、心绞痛、冠状动脉或其他动脉重建、脑卒中、短暂性脑缺血发作或动脉粥样硬化起源的外周动脉疾病，是对糖尿病患者致残和致死的主要原因，是糖尿病直接和间接花费的主要原因。许多研究表明，降压治疗可减少ASCVD事件、心衰和糖尿病患者微血管并发症。当同时治疗多个风险因素时，会有明显获益。

　　定义、筛选和诊断

　　●每次常规随访时都要测量血压。发现患者血压升高（≥140/90mmHg）,应该多次测量血压证实，包括非同日多次测量血压，以明确诊断高血压。B

　　●所有糖尿病伴高血压的患者均应进行家庭血压监测以鉴别白大衣高血压。B

　　●初次评估高血压和定期随访或出现体位性低血压的症状时应测量立位血压，确诊体位性低血压时应定期测量立位血压。E

　　每常规随访时应测量血压。在最初的检查中，应该测量双臂血压，以检测并解释可能导致假性动脉血压异常的情况，如动脉狭窄。既往无高血压的患者应该在1个月内择期证实，确定高血压的诊断。

　　诊室的半自动血压（常规或诊室血压）是用于诊断和监测治疗反应性的常规方法。血压应由受过培训的人员测量，患者取坐位、脚在地板上、手臂在心脏水平。袖带大小应适合上臂围（表1）。为了减少病人的变异性，血压应在休息5分钟后测量，间隔1-2分钟进行2-3次读数，取平均值。重复测量血压对于高血压的诊断和降压治疗的调整是非常重要的。

　　自动化诊室血压（AOBP）是测量血压的另外一种方法，用一种完全自动化的装置测量，取间隔几分钟多次读数（通常是3–5次）的平均值，当病人独自一人安静休息时更理想。AOBP已被用于两个重要的大型临床试验：控制糖尿病患者心血管风险行动（ACCORD）和收缩期血压干预试验（SPRINT）。如果病人是独自测量的，这种方法也有助于诊断白大衣高血压。AOBP测量的值比传统诊室读数平均降低5-10mmHg。因此，使用这种技术试验的结果不能直接应用于传统诊室血压测量的实践。除ACCORD之外，大多数糖尿病患者高血压治疗的证据都是基于传统的诊室测量。

　　高血压定义为血压持续≥140/90mmHg。这个定义是基于明确的数据，超过这个阈值水平与ASCVD、死亡、致残、微血管并发症密切相关，基线血压高于这一范围的人群降压治疗可减少ASCVD事件风险。高血压定义的持续性是很重要的，因为血压有很大的正常变异。高血压诊断标准应与血压治疗目标相区别。

　　高血压的诊断和治疗可并发两种常见情况：隐匿性高血压和白大衣性高血压。隐匿性高血压的定义是在诊所或诊室血压正常（＜140/90mmHg）但家庭血压升高≥135/85mmHg；较低的家庭血压阈值是基于研究的结果表明，较低的家庭血压对应于较高的诊室为基础的测量。白大衣高血压是诊室血压升高（≥140/90mmHg）和正常（未处理）家庭血压（＜135/85mmHg）。确定这些条件的家庭血压监测可以帮助防止无ASCVD风险升高的白大衣高血压人群过度治疗，在隐匿性高血压的情况下减少在正常血压时使用降压药物的副作用。

　　家庭血压测量包括日间血压测量和动态血压监测以及家庭血压监护仪的测量。袖带大小是非常重要的，因为袖带太小会比实际血压值高，袖带过大也会产生低于实际血压的值。正确的袖带大小，应使气囊环绕上臂80%（表1）。袖口应该放在中间，病人的上臂在右心房（胸骨中点）水平上，不能放在衣服上。

　　1.体位性低血压

　　糖尿病自主神经病变或容量减少可导致直立性低血压，在应用降压药物时可进一步加重。直立性低血压的定义是与坐位或仰卧位血压相比，在站立3分钟内收缩压降低20mmHg或舒张压降低10mmHg。直立性低血压在2型糖尿病和高血压患者中普遍存在，并与死亡率和心力衰竭风险增加有关。

　　评估直立性低血压的症状对个体化的目标血压、选择最合适的降压药物并减少降压治疗的副作用非常重要。此外，可能需要调整降压药物的类型或时间（改为睡前服用）。特别是，可能需要停用α-阻断剂和利尿剂。体位性低血压患者可从支撑袜或其他方法中获益。

　　2.血压目标

　　●大多数糖尿病伴高血压患者的收缩压目标应为＜140mmHg，舒张压目标为＜90mmHg。A

　　●较低的收缩压和舒张压目标，如＜130/80mmHg，可能是适合心血管疾病高风险的患者，如果不增加他们的治疗负担的前体下可以实现。B

　　流行病学分析显示，血压≥115/75mmHg与ASCVD、心脏衰竭、肾脏疾病、死亡、视网膜病变发生增加相关，为控制血压改善糖尿病患者临床结局提供了证据。然而，观察性研究的血压目标往往存在许多混杂因素，并不能直接评估降压效果。临床试验和临床试验的荟萃分析可提供解决血压和提供实质性指导治疗目标的强力证据，特别是对2型糖尿病患者。

　　有明确的证据支持在血压≥140/90mmHg时使用降压药物治疗高血压使血压＜140/90mmHg可降低心血管事件及某些微血管并发症。在2型糖尿病，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，与目标血压＜180/105mmHg相比，目标血压＜150/85mmHg可减少糖尿病微血管并发症和大血管并发症的复合终点24%。此外，临床试验荟萃分析显示，对基线血压≥140/90mmHg的糖尿病人群进行降压治疗可减少ASCVD、心力衰竭、视网膜病变与蛋白尿的风险。因此，大多数1型或2型糖尿病患者，血压目标至少＜140/90mmHg。

　　强化降压治疗使血压低于＜140/90mmHg的目标值（如，＜130/80或＜120/80mmHg）或许对某些糖尿病患者有益。这种强化血压控制已经过临床试验和临床试验的荟萃分析评估。

　　（1）强化血压控制的随机临床试验

　　在2型糖尿病患者中，ACCORD血压（ACCORDBP）试验研究了强化血压控制（目标收缩压＜120mmHg）与标准血压控制（目标收缩压＜140mmHg）的影响。更多的研究，如高血压最佳治疗（HOT）试验和SPRINT，也观察了与标准血压控制相比，强化降压的潜在益处，虽然他们的结果与糖尿病患者的相关性不太清楚。糖尿病和心血管病的作用：Preterax和达美康缓释片控制评价–血压（ADVANCEBP）试验，观察了与安慰剂相比，固定剂量联合降压治疗对2型糖尿病患者的效果，同时提示血压目标。

　　在ACCORDBP，强化血压控制并不能减少总的动脉粥样硬化性心血管事件，但降低了卒中的风险，增加了不良事件的发生率。具体而言，与目标收缩压＜140mmHg相比，目标收缩压＜120mmHg的患者心梗、中风或心血管死亡的主要复合终点无显著差异（危险比0.88，95%CI0.73-1.06）。中风减少了41%（危险比0.59，95%CI0.39-0.89），但归因于抗高血压治疗的严重不良事件发生率分别为3.3%和1.3%，低血压、电解质异常、血清肌酐升高的发生率显著增加。因此，ACCORDBP结果表明血压目标低于＜140／90mmHg在某些人群可能是合理的，应告知患者强化降压会增加负担、副作用和更多花费。ADVANCE干预组取得的血压值（136/73）高于ACCORD强化臂（119/64mmHg），与目标血压＜140/90mmHg一致，但ADVANCE未明确血压靶点。值得注意的是，ACCORDBP和SPRINT测量血压使用的是AOBP，测量值通常低于典型的诊室血压约5–10mmHg，所以ACCORDBP和SPRINT提示临床中可能需要收缩压高于＜120mmHg的目标。

　　（2）临床试验的荟萃分析

　　安慰剂对照的临床试验荟萃分析明确显示糖尿病人群降压治疗可降低ASCVD、心力衰竭、视网膜病变、蛋白尿和死亡的风险。整体而言，相对于没有糖尿病的人群，降压治疗的相对获益相似，绝对获益可能更大。为阐明糖尿病人群的最优血压目标，已对临床试验中干预组或强化治疗臂平均基线血压或实际达到的血压进行了分层荟萃分析。基于这些分析，降压治疗是有益的，当平均基线血压≥140／90mmHg或血压降到≥130/80mmHg的目标是有益的。较低的基线血压或实际达到了较低的血压可降低脑卒中、视网膜病变、蛋白尿的风险，但对其他ASCVD和心力衰竭不明显。关键的一点是，这是全试验水平的荟萃分析，有主观和不准确的混杂因素在分层中，与个体的荟萃分析不同，这是需要解决的问题。此外，荟萃分析主要聚焦于治疗获益，需要权衡潜在危害。总之，这些荟萃分析一致显示，治疗基线血压≥140mmHg的患者达到目标血压＜140mmHg是有益的，更积极的目标血压或许可以额外获益，虽然可能获益较弱。

　　3.治疗目标的个体化

　　患者和临床医师应该共同参与确定个体的血压目标，应该知道强化血压控制目标的受益和风险是不确定的，在不同患者可能不同。和ADA路径管理高血糖相似，影响治疗目标的因素可能包括治疗的风险（如低血压、药物不良反应）、预期寿命、包括血管并发症等伴发疾病、患者的态度和期望治疗努力、资源和支持系统。两个特异性因素的考虑是心血管事件的绝对风险，蛋白尿所提示的肾脏疾病进展的风险、不良作用、年龄和整体的治疗负担。有较高心血管事件风险的患者（特别是中风）或蛋白尿以及较容易达到强化血压控制并且没有明显不良作用的患者可能最适合强化血压控制。相反在老年患者，如功能受限、服用药物较多、存在多种伴发疾病，可能适合较宽松的血压控制。

　　值得注意的是，目前尚缺乏可用于指导1型糖尿病患者血压目标的高质量数据。1型糖尿病的血压与大血管和微血管结局的相关性一般与2型糖尿病和一般人群相似。鉴于缺乏1型糖尿病临床预后的随机试验，抗高血压治疗的效果只能从其他人群的试验中推断出来，可能来自ACCORDBP和SPRINT。值得注意的是，与收缩压相反，舒张压是预测未患糖尿病的50岁以下人群心血管预后的一个关键变量，并且可能在年轻人中被优先考虑。虽然缺乏令人信服的数据，但是1型糖尿病的年轻成年人可能更容易达到强化的血压水平，并可能从严格的血压控制中获得实质性的长期益处。

　　治疗

　　1.生活方式管理

　　●患者的收缩压大于120mmHg或舒张压大于80mmHg，生活方式干预包括减肥（如果超重或肥胖）；阻止高血压的饮食方法（DASH）饮食模式包括减少钠增加钾的摄入；多吃水果和蔬菜；饮酒适度；和增加体力活动。B

　　生活方式管理是高血压治疗的一个重要组成部分，因为它能降低血压，提高一些抗高血压药物的疗效，改善代谢和血管健康的其他方面，并且一般不会产生不良影响。此外，糖尿病患者收缩压＞120mmHg或舒张压＞80mmHg的患者具有高血压及其并发症的风险，生活方式的管理可以帮助预防或延迟诊断为需要药物治疗的高血压。为了促进行为改变的长期维持，生活方式疗法应该适应病人的需要，并作为糖尿病管理的一部分加以讨论。

　　虽然在饮食和锻炼方面没有对糖尿病患者血压升高或高血压的治疗进行控制良好的研究，但阻止高血压的饮食方法（DASH）研究评估了健康饮食模式对没有糖尿病个体的影响，并且已经显示抗高血压作用类似于药物单药治疗。最近的一项荟萃分析发现，生活方式干预有助于降低2型糖尿病患者的血压。中等或高强度联合生活方式咨询已经显示出有益于心血管危险因素（包括糖尿病）的患者，改善血压、血脂、空腹血糖和体重等中间结局指标（尤其是12-24个月时）。

　　生活方式治疗包括通过限制热量，减少多余的体重，限制钠的摄入（＜2300mg/天），增加水果和蔬菜（每天8–10份）和低脂乳制品（每天2–3份）的摄入，避免过量饮酒（男性不超过每天2份，女性不超过每天1份），戒烟，减少久坐时间，增加体力活动水平。这些生活方式策略也可能对血糖和血脂控制有积极的影响，即使在轻度升高的血压下也应该鼓励。此外，临床医生还应定期检查可能引起血压升高的病人的用药，包括非处方药和中草药。例如，一项荟萃分析表明，非甾体类抗炎药可使收缩压平均增加5mmHg。

　　目前尚无糖尿病患者减少钠摄入的临床对照试验。然而，从原发性高血压患者的试验结果显示中度减少（从每日摄取钠4600mg到每日2300mg）可减少收缩压约5mmHg，舒张压2-3mmHg。钠减少已经观察到剂量-反应效应。即使使用了药物，同时限盐时由于高血压的容量减少也可能有更高的反应。

　　（1）体力活动

　　中等强度的体力活动，如每周大部分时间快步行走30-45分钟，已被证明能降低血压。经常锻炼可降低血压，需要调整抗高血压药物的剂量。β受体阻滞剂可能会降低最大运动能力，而利尿剂则可能增加脱水的风险。所有的病人，包括身体受限的老年人都应提倡体力活动。体力活动的类型和强度应与患者的偏好和功能状态相适应。

　　（2）减肥

　　血压管理中应考虑减轻体重。体重每减少1kg与血压下降约1mmHg有关。一些减肥药可能会导致血压升高。所以必须小心使用。

　　（3）睡眠呼吸暂停

　　糖尿病患者随机研究中，已被证明治疗阻塞性睡眠呼吸暂停能降低血压。

　　2.药物降压治疗

　　●诊室血压≥140/90mmHg的患者，除了生活方式治疗，应及时调整药物治疗以达到目标血压。A

　　●诊室血压≥160/100mmHg的患者，除了生活方式治疗，应立即起始并及时调整已经证实能够减少糖尿病患者心血管事件的两种降压药物或单片复方制剂治疗。A

　　●高血压的治疗应包括已经证实能减少糖尿病患者心血管事件的药物：ACEIs、ARBs、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。一般需要多种降压药物联用，以达到目标血压（但ACEIs和ARBs不联用）。A

　　●对于糖尿病伴高血压患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300mg/g（A）或30–299mg/g（B）的推荐一线药物是一种最大耐受剂量的ACEI或ARB。如果一种药物不能耐受，应该用另一种药物代替。B

　　●对于使用ACEI、ARB或利尿剂的患者，应监测血清肌酐/肾小球滤过率和血清钾水平。B

　　（1）降压药物起始数量

　　糖尿病患者的起始治疗取决于高血压的严重程度（图1）。那些血压在140/90mmHg和159/99mmHg之间的人可以用一种药物起始。患者的血压≥160/100mmHg，推荐起始两种降压药物治疗。高血压和糖尿病的复方制剂的疗效研究（SHIELD）试验是评估在平均血压≥160/100mmHg的患者是否单片复方制剂比单药有较高比例的患者达到目标血压的第一个试验。214例患者接受初始治疗，与仅用ACE抑制剂相比，ACE抑制剂加二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）可使受试者在3个月达到目标血压的比例增加（63%vs37%；P=0.002）。简化治疗干预控制高血压（STICH）随机了超过2000例伴或不伴糖尿病的患者，平均血压为160/95mmHg，分为单用ACE抑制剂和ACE抑制剂联合噻嗪类利尿剂治疗组，结果发现联合干预组患者在6个月达到血压＜140/90mmHg的比例较高（65%vs53%；P=0.026）。单片复方制剂可以提高药物依从性。

　　糖尿病确诊高血压患者的治疗建议。*建议血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或ARB）治疗高血压与UACR30–299mg/g和强烈建议UACR≥300mg/g患者。**噻嗪类利尿剂；首选长效药物可以减少心血管事件，如氯噻酮和吲达帕胺。***二氢吡啶类。

　　（2）抗高血压药物种类

　　高血压初始治疗应包括能减少糖尿病患者心血管事件的药物：ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCBs。有蛋白尿的患者（尿白蛋白/肌酐比值[UACR]≥30mg/g），初始治疗应包括ACE抑制剂或ARB以降低肾脏疾病的风险，详细如下。在无蛋白尿的情况下，进展为肾脏疾病的风险很低，与其他抗高血压药物相比，未发现ACE抑制剂和ARBs具有更好的心血管保护作用。β-受体阻滞剂可用于治疗冠状动脉疾病或心力衰竭，但在没有这些疾病时，作为降压药物并未证明可减少死亡率。

　　（3）多种药物治疗

　　经常需要多种药物治疗来达到血压目标，特别是在糖尿病肾病的情况下。然而，不推荐联合使用ACE抑制剂和ARBs，因为缺乏增加的ASCVD益处，而且不良事件发生率增加-即高钾血症、晕厥和急性肾损伤。应及时调整和/或增加其他降压药物，克服临床上实现血压目标的惰性。

　　只有一项大型试验随机分配糖尿病患者进行两种单片复方制剂治疗，并评估心血管和肾脏结局。收缩期高血压患者通过联合治疗避免心血管事件（ACCOMPLISH）试验招募了心血管事件高危人群（60％患有糖尿病），并且发现与贝那普利联合噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪相比，ACE抑制剂贝那普利联合二氢吡啶类CCB氨氯地平与发病率和死亡率降低相关。需要其他此类试验确认这些结果并评估其他抗高血压药物组合。

　　（4）糖尿病肾脏疾病

　　糖尿病和蛋白尿患者（UACR≥30mg/g和特别≥300mg/g）进展为肾脏疾病的风险增加。在这种背景下，ACE抑制剂和ARBs有高血压治疗中的独特优势作用。1型和2型糖尿病和糖尿病肾脏疾病患者的疗效试验（包括尿白蛋白排泄≥300mg/g）表明，与安慰剂相比，最大降压剂量ACE抑制剂或ARB可减缓肾脏疾病的进展。因此，尿白蛋白排泄≥300mg/g的患者应该将ACE抑制剂或ARB作为他们降压方案的一部分。医生应该考虑在任何水平的蛋白尿（尿白蛋白排泄≥30mg/g）的高血压患者应用ACE抑制剂或ARB。

　　在没有蛋白尿的情况下，ACEI或ARB相对其他降压药物对心血管预后预防的优势尚缺乏依据，虽然小规模的试验表明可减少复合心血管事件和降低肾脏疾病进展为晚期阶段。总的来说，ACE抑制剂和ARBs被认为有类似的获益和风险，如果一种不能耐受，可以用另一种药物代替。

　　（5）高钾血症和急性肾损伤

　　糖尿病肾脏疾病的患者，当肾小球滤过率（eGFR）低于45mL/min/1.73m2或血清钾>4.5mEq/L时如果患者接受利尿剂，高钾血症的风险明显增加。此外，在一个eGFR降低且血钾升高的的病人如果加入螺内酯与ACE抑制剂或ARB引起高钾血症的发展风险可增加8倍。

　　eGFR降低到30mL/min/1.73m2时，噻嗪类利尿药是唯一有效的维护血容量和降低高血钾风险的药物。eGFR低于30mL/min/1.73m2时，应该用长效袢利尿剂，如托拉塞米代替。

　　为了防止eGFR下降，用ACE抑制剂或ARB治疗的患者应注意容量状态，避免容量衰竭，以减少急性肾损伤的风险。另外，在容量衰竭状态，高钾血症的风险增加。

　　（6）睡前服用

　　有证据表明，夜间杓型血压消失和ASCVD事件相关。一项临床试验的荟萃分析发现，无论血压控制如何，与清晨服用降压药物相比，睡前服用降压药物有微小获益，但没有关于临床效果的数据。在一个后续的随机临床试验亚组分析中，至少一种降压药改为睡前服用可显著减少心血管事件，但结果是基于少量的事件。

　　监测

　　●在接受药物降压治疗的患者中，应测量家庭血压，以促进患者治疗和依从性。B

　　自我管理是糖尿病照护的一个重要组成部分，并延伸到抗高血压治疗。家庭血压可以改善患者服药依从性，减少心血管危险因素。此外，有证据表明，家庭血压监测与24h动态血压监测同样准确，与诊室血压相比，家庭血压与ASCVD风险相关性更好。

　　1.与糖尿病药物的相互作用

　　高胰岛素血症和外源性胰岛素理论上可能通过血管收缩和钠潴留而导致高血压。然而，胰岛素也可促进血管舒张，在纳入2型糖尿病或糖尿病前期人群的甘精胰岛素早期干预（ORIGIN）试验中，与标准治疗相比，基础胰岛素与血压未见相关性。

　　钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂有温和的利尿作用，可降低收缩压3-6mmHg，降低舒张压1-2mmHg。胰高血糖素样肽1受体激动剂也与收缩压/舒张压降低2-3/0-1mmHg有关。

　　2.顽固性高血压

　　●在常规药物治疗包括利尿剂在内的三种药物没有降压达标的患者，应转诊高血压专科医生。E

　　●顽固性高血压患者经三种常规药物治疗仍未达标应考虑盐皮质激素受体拮抗剂治疗。B

　　顽固性高血压定义为尽管其治疗策略包括适当的生活方式管理加上利尿剂和另外两种适当剂量不同类别的抗高血压药物血压仍≥140/90mmHg。在诊断顽固性高血压之前，还应排除其他一些情况。

　　由于多种药物通常是实现血压目标所必需的，所以药物依从性问题可能表现为顽固性高血压。对药物依从性的潜在障碍（如成本、药物数量和副作用）应进行常规评估。如果患者依从性良好，但血压仍未控制，临床医生也应该考虑对继发性高血压进行评估。

　　盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）在2型糖尿病患者顽固性高血压的管理时，与肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、利尿剂和CCB联用是有效的，部分是因为他们降低交感神经活性。MRAs还可减少蛋白尿且有额外的心血管益处。然而，在ACE抑制剂或ARB基础上增加一种MRA可能增加高钾血症的风险。高钾血症可限制高钾饮食，应用排钾利尿剂、或钾粘合剂，但长期的结果需要进一步的研究来评估MRAs的在血压管理中的角色（有或无辅助钾管理）。

　　3.怀孕

　　●患有糖尿病和原发性高血压或轻度妊娠高血压的孕妇，收缩压＜160mmHg，舒张压＜105mmHg时，如果没有终末器官损害的证据，无需药物降压治疗。E

　　●对患有高血压的糖尿病患者和有高血压治疗的妊娠患者，建议收缩压或舒张压目标为120-160/80-105mmHg，以优化长期的母体健康和胎儿生长。E

　　美国妇产科学会（ACOG）不建议女性轻度妊娠期高血压（收缩压＜160mmHg，或舒张压＜110mmHg）抗高血压药物治疗，因为没有明确治疗效益明显大于潜在风险。一项Cochrane系统评价没有找到确凿的证据来证明或支持对轻度至中度高血压患者的血压治疗，以降低先兆子痫、早产、小于胎龄儿或胎儿死亡的风险。对于先兆子痫高危孕妇，建议在妊娠12周开始服用低剂量阿司匹林，以降低先兆子痫的风险。

　　对于需要降压治疗的妇女，血压应保持在收缩压120至160mmHg，舒张压80至105mmHg，因为更低的血压可能与胎儿发育不良有关。妊娠高血压妇女如有终末期器官损害的证据包括心血管和肾脏疾病可考虑降低血压目标（即＜140/90mmHg），以避免这些疾病在妊娠期间的进展。

　　在妊娠期间，ACE抑制剂或ARB、螺内酯是禁忌的，因为它们可能引起胎儿损伤。已知在妊娠安全有效的抗高血压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔、肼屈嗪、长效硝苯地平。如果需要容量控制，晚期妊娠可使用利尿剂。妊娠高血压、子痫前期和叠加先兆子痫患者产后血压在医院内应观察72小时，产后7-10天。对这些妇女建议长期随访，因为她们终生心血管风险增加。

　　4.老年人（年龄≥65年）

　　动脉僵硬度可能在老化过程中发展，所以老年人收缩压升高而舒张压下降。糖尿病本身与动脉僵硬度增加有关，与没有糖尿病的患者相比，收缩压增加更大。老年人糖尿病伴高血压（主要是收缩压）通常表现为心血管事件和其他与年龄有关疾病的高风险，由于动脉硬化和高风险的医源性并发症，包括低血糖、体位性低血压和容量消耗，难以达到目标血压。

　　老年糖尿病伴高血压的患者，功能状态、合并症和多种药物用药是制定治疗策略和目标血压时重要的考虑因素。收缩压应该是治疗的主要目标。在合适的患者中，可以使用类似于年轻人的治疗策略。在主要功能限制损失（例如，日常基本活动需要帮助），应考虑较高的收缩压目标（例如145–160mmHg），治疗应避免仰卧位收缩压降低（＜130mmHg）或存在体位性低血压。

　　在血管顺应性较差的老年人中，如收缩压和舒张压之间的差值（即脉压）大于60mmHg，达到目标收缩压的努力必须与降低舒张压低于65-70毫米汞柱的风险相平衡。降低老年人舒张压低于这个范围可能增加冠心病、死亡率和其他心血管不良结局的风险。

　　当考虑老年糖尿病患者的药物降压治疗时，请注意β-阻断剂可能掩盖低血糖症状，降压药物可加重体位性低血压，利尿剂可加重容量衰竭。认知功能障碍可能影响用药行为，特别是在整体健康状况欠佳，存在多种合并症，急性疾病，服用多种药物和营养不良的情况下。应定期评估抗高血压治疗的耐受性，尤其是直立性低血压。

　　5.无高血压患者的降压治疗

　　对于未经治疗血压<140/90mmHg的糖尿病患者，没有证据表明抗高血压治疗可改善健康结局。有人建议用ACE抑制剂或ARB来预防或延缓糖尿病肾病，但数据不支持这种方法。在对2型糖尿病患者和正常尿白蛋白排泄者进行高血压和非高血压试验时，ARB减少或抑制了蛋白尿的发展，但增加了心血管事件发生率。在两个试验中无蛋白尿或高血压的患者，其中包括1型糖尿病患者与其他2型糖尿病、RAS抑制剂并没有阻止肾活检评估糖尿病性肾病的发展。因此，不推荐没有高血压的患者使用RAS抑制剂来预防糖尿病肾病的发生。

　　结论

　　高血压是糖尿病大血管和微血管并发症的一个强有力的、可改变的危险因素。强有力的文献证明了降压的临床疗效，多种降压药物显示了心血管和微血管的益处。临床试验和荟萃分析的有力证据支持在大多数糖尿病患者中将血压至少降低到＜140/90mmHg。更低的血压目标可能有利于那些心血管疾病风险高的患者，如果他们能在不造成过度负担的情况下达到这一目标，那么可以根据个人的需要考虑这些较低的目标。除了改变生活方式外，经常需要多种药物来达到血压目标。ACE抑制剂、ARBs、二氢吡啶类CCBs、噻嗪类利尿剂已被证明可以改善临床预后，是血压控制的首选。对于蛋白尿患者，血管紧张素转换酶抑制剂或ARB应该是降压方案的一部分。治疗应个体化，根据他们特定病人的合并症；他们在减少ASCVD、心力衰竭、糖尿病肾病和视网膜病变事件进展的预期受益，和不良事件的风险。这个对话应该是临床医生和病人之间共同决策过程的一部分。