【CDS2017】沈山梅教授：孕前、孕中、孕后的全程血糖管理

　　11月23日在CDS2017糖尿病妊娠管理专题研讨会上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的沈山梅教授对育龄期女性妊娠前、妊娠期及妊娠后的全程血糖管理进行了总结。

　　一、妊娠期高血糖现状

　　2015年IDF最新数据显示，全球妊娠期高血糖患病率为16.2%，其中妊娠糖尿病占85.1%，孕前确诊糖尿病占7.5%。我国的流行病学数据同样显示，妊娠期高血糖流行状况不容乐观。

　　二、妊娠期高血糖的不良结局

　　妊娠期高血糖严重影响孕妇正常妊娠及分娩过程。

　　规范专业、多学科合作模式的全程血糖管理策略可改善围产期的不良结局，减少母婴并发症。

　　三、孕前、孕中、孕后的血糖管理

　　1.孕前血糖管理

　　（1）糖尿病高危孕妇的孕前管理：

　　妊娠期咨询建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损的妇女寻求专业人士的妊娠前咨询。

　　妊娠前行OGTT有GDM史计划再次妊娠者，妊娠前行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24~28周再进行OGTT。

　　高危人群干预积极干预高危人群，超重、肥胖者、PCOS、高龄者应积极改善生活方式，加强运动，控制体重。

　　（2）确诊糖尿病患者（PGDM）的孕前管理：

　　妊娠前血糖控制妊娠前后理想的血糖控制可显著降低不良结局风险，但目前尚无确切降低不良结局风险的血糖阈值标准；计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，HbA1c＜6.5%；使用胰岛素者HbA1c可＜7.0%。

　　糖尿病并发症的评价包括糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的评估。糖尿病视网膜病变者可采取积极的眼科检查、激光治疗、密切随访眼底变化直至产后1年等措施；严重的肾功能不全（血清肌酐＞265μmol/L或肌酐清除率＜50ml/min）时不建议患者妊娠。

　　妊娠前药物合理利用妊娠者应停用禁忌药物，如ACEI和ARB、他汀类、贝特等药物；补充含叶酸的多种维生素；应用二甲双胍的2型糖尿病患者，需考虑药物的可能益处或不良反应，如果患者愿意可在医生指导下继续应用。

　　2.孕期（中）血糖管理

　　（1）孕中指标的检测：血糖

　　（2）孕中指标的检测：HbA1c、尿酮体、尿糖

　　HbA1c：用于计划妊娠和糖尿病合并妊娠期间监测指标；多用于妊娠糖尿病的初次评估；对于应用胰岛素治疗的女性，推荐每2个月检测1次。

　　尿酮体：及早发现孕妇碳水化合物或能量摄取的情况；早期DKA的敏感指标；孕妇血糖控制不理想时应及时监测。

　　尿糖：不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

　　（3）孕中胎儿发育的监测

　　胎儿发育的监测：在妊娠中期（13-28周）应用超声对胎儿进行产前筛查。尤其是胎儿中枢神经系统和心脏的发育。

　　胎儿生长速度的监测：妊娠晚期（28周后）应每4-6周进行1次超声检查，尤其注意监测胎儿腹水和羊水量的变化。

　　（4）孕中血糖控制目标

　　国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平，避免低血糖的发生。

　　（5）血糖管理措施

　　孕中血糖管理措施：孕中血糖管理更加强调以母-婴为中心的多学科合作模式，确保孕期的血糖平稳，减少相关并发症。采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗。

　　饮食控制要保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，尽可能选择低升糖指数的碳水化合物；

　　选择低至中等强度的有氧耐力运动；

　　饮食、运动控制的目标是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症；

　　饮食、运动治疗血糖不能控制时（3~5天调整周期），及时起始胰岛素治疗。

　　I药物治疗

　　不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后1小时血糖水平≥7.8mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L、或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖超标者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与胰岛素类似物。

　　II胰岛素治疗的起始

　　起始剂量：遵循个体化原则，从小剂量开始；多数患者为0.3-0.8U/kg/天；可先用总量的1/2-1/3作为试探剂量；宁可偏小，不宜偏大。

　　剂量分配：早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量的1/3或1/2，如胰岛素总量在30U以上，应分次注射。

　　剂量调整：注意监测血糖；2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达到控制目标；距离血糖目标值越近调整幅度越小。

　　糖尿病合并妊娠孕妇孕期胰岛素的应用特点如下：随妊娠进展，胰岛素及抗激素分泌逐渐增多，妊娠中、后期胰岛素需要量增加；妊娠32-26周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍有下降。

　　另外，对于难达标患者，在血糖控制过程中谨防低血糖的发生。

　　III孕期血压及并发症的管理

　　妊娠期血压控制目标为110~129/65~79mmHg；

　　妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，可在妊娠前及妊娠期应用；

　　ACEI及ARB类药物在妊娠期禁用，不推荐使用利尿剂；

　　有微血管病变者分别进行蛋白尿、肾功能、眼底检查和血脂的检测，监测血压及尿蛋白；

　　不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，检测血糖及尿酮水平，必要时行血气分析、甲状腺功能监测。

　　IV口服药物在GDM中的应用

　　二甲双胍、格列本脲尚未纳入中国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。

　　3.产后血糖的管理

　　产后血糖的管理是降低产后并发症的重要手段。GDM病史是产后多年发生心血管疾病的高危因素，包括2型糖尿病、高血压高脂血症、肥胖等。

　　鼓励和支持GDM和PGDM女性分娩后进行母乳喂养。有助于产妇体重回降，减少胰岛素的应用，子代发生糖尿病的风险下降。

　    产后健康生活方式：合理饮食及适当运动。

　　对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导。

　　产后血糖的随访：推荐所有GDM妇女在产后6~12周进行随访75g葡萄糖OGTT。ADA2017及ACOG推荐4-12周。

　　产后FPG反复＞7.0mmol/L，应视为PGDM，内分专科进一步治疗。

　　有GDM病史的妇女，如果已经发展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式干预或二甲双胍等药物干预，预防发生糖尿病。

　　总结

　　计划妊娠的糖尿病妇女应尽量将餐前、夜间血糖及空腹血糖控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L。

　　GDM患者妊娠期血糖控制餐前≤5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，夜间≥3.3mmol/L，HbA1c＜5.5%。

　　饮食指导和运动锻炼为妊娠合并糖尿病管理的首要手段；胰岛素作为一线用药是目前证实可安全用于妊娠期间血糖管理的药物。

　　建议在产后4-12周进行筛查，以明确是否存在糖尿病或糖尿病前期状态。

　　规范化、专业化、多学科合作的全程血糖管理可以降低妊娠糖尿病各种并发症的发生和发展。