冉兴无教授｜详解糖尿病足诊断的8大陷阱！

　　临床上糖尿病足的诊断容易被忽视。若漏诊或误诊了糖尿病足，对于治愈率、截肢率和死亡率的影响重大。

　　在2017年中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）上，四川大学华西医院糖尿病足诊治中心主任冉兴无教授分享了关于糖尿病足漏诊、误诊等方面的经验教训，极具临床实用性。

　　1糖尿病足≠糖尿病+足病

　　目前关于糖尿病足的规范定义主要有两个。一是世界卫生组织（WHO）的定义：与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏称之糖尿病足；二是国际糖尿病足工作组（IWGDF）提出的定义：糖尿病足系糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。

　　冉兴无教授认为，糖尿病足其实是一组足部综合征，诊断时需具备三个要素：

　　①是糖尿病患者；

　　②有踝以下组织缺损或病变（溃疡或坏疽）；

　　③伴有一定下肢神经和/或血管病变。三者缺一不可，否则不能称之糖尿病足。所以，糖尿病足≠糖尿病+足病。

　　2小心翼翼，绕开5大漏诊陷阱

　　糖尿病足易于漏诊的疾病状态包括：糖尿病合并慢性下肢静脉功能不全性溃疡、糖尿病夏科氏足病、糖尿病合并痛风结石性溃疡、糖尿病类脂质渐近性坏死溃疡及钙化防御等。

　　1慢性下肢静脉功能不全性溃疡

　　定义：下肢慢性静脉功能不全（chronicvenousinsufficiency，CVI）引起的溃疡。

　　发病机制：静脉功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高。

　　防漏诊要点

　　①看症状，主要表现下肢酸痛、沉重感、小腿疲倦、痛性痉挛、瘙痒、烧灼及紧绷感等；

　　②查体征，常见小腿以远部分水肿、皮温升高、静脉曲张、静脉性湿疹、色素沉着、白色瘢痕组织及溃疡等；

　　③在对慢性静脉疾病（chronicvenousdisease，CVD）的病情分级中（见表），符合C4－C6等级者属于CVI。注意，没有皮肤表现的静脉曲张不能诊断为CVI。

　　CVD临床分级一览表

　　C0:无可视或扪及的静脉疾病的体征

　　C1:毛细血管扩张，网状静脉，踝部潮红

　　毛细血管扩张为真皮内直径＜1mm的小静脉，网状静脉为直径≤3mm不可扪及、扩张的皮下静脉

　　C2:静脉曲张

　　C3:水肿但无皮肤表现

　　C4:由于静脉疾病导致的皮肤改变

　　C4A:色素沉着、静脉性湿疹或二者兼备

　　C4B:脂质硬皮病、白色萎缩症或二者兼备

　　C5:溃疡愈合伴皮肤改变

　　C6:皮肤改变伴活动性溃疡

　　治疗：

　　①改变生活方式，如抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动；

　　②加压治疗，如弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗；

　　③药物治疗，主要为静脉活性药物，如黄酮类（地奥司明）、七叶皂苷类（迈之灵）、香豆素类（舒洛地特）等，其它可选用的药物还有前列腺素、己酮可可碱等；

　　④有创治疗：硬化剂治疗和手术治疗。

　　2糖尿病性夏科氏足

　　定义：累及足和踝部骨、关节及软组织的一种早期表现为炎症的疾病，临床特征为关节脱位、病理性骨折以及足底结构的严重破坏。

　　发病机制：多种因素（糖尿病周围神经病变，自主神经病变，创伤以及骨代谢异常）相互作用引起的局部性急性炎症。

　　防漏诊要点

　　①看症状，如足部明显红肿、皮温升高和仅有轻微疼痛或不适的红斑足，典型者为舟状足、足中部塌陷，伴或不伴足底溃疡；

　　②查体征，如双足温差明显，患足有正常甚至更丰富的足动脉血流，足背动脉搏动增强；

　　③看影像，MRI有助于早期诊断，X线表现为骨折或错位，但诊断敏感性不高。

　　治疗：

　　①内科治疗，如足部减压，抗骨吸收（双磷酸盐、降钙素），外源性骨刺激（超声刺激、电刺激）；

　　②手术治疗，如切除感染的骨，手术矫正等，但急性期避免。

　　3糖尿病类脂质渐近性坏死

　　定义：糖尿病患者胫前或足背出现大片黄棕色硬皮样斑块，斑块中央可破溃形成溃疡的疾病。

　　发病机制：可能与糖尿病性微血管病变引起的血管闭塞组织坏死结缔组织变性从而导致肉芽肿的形成有关，创伤也是诱因。

　　防漏诊要点

　　主要抓住皮损特点，该病好发于胫、踝、足，典型皮损为圆形或椭圆形，呈堤状隆起，红褐色，中央萎缩凹陷，表面腊样光泽，可见毛细血管扩张，质地硬，可发展为溃疡。诊断依赖病理检查，多提示胶原纤维变性，粘蛋白沉积，其间有淋巴细胞等慢性炎症细胞浸润，并有血管壁增厚。

　　治疗：使用延胡索酸酯类、口服己酮可可碱、局部应用粒细胞集落刺激因子以及外科皮瓣移植等治疗措施相对较好。

　　4糖尿病合并痛风结石性溃疡

　　定义：糖尿病患者同时合并痛风结石形成的溃疡。

　　发病机制：尿酸盐结晶长时间引起骨关节侵蚀缺损，周围组织纤维化，关节僵硬畸形，破溃并形成瘘管。

　　防漏诊要点

　　临床特征为痛风石表面皮肤破溃，经久不愈，溃疡内有大量乳白色尿酸盐结晶溢出，尿酸盐有抑菌作用，很少发生脓肿。

　　治疗：

　　①降尿酸治疗，血尿酸控制于300μmol/L以下；

　　②糖尿病足规范处理措施；

　　③外科手术。

　　5钙化防御

　　定义：引起糖尿病患者血管钙化、皮肤溃疡、外周缺血性组织坏死的疾病。

　　发病机制：尚不明确,可能由多种因素所致,如高钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进等。

　　防漏诊要点

　　①临床诊断标准，即慢性肾功能衰竭伴血液透析或肾小球滤过率＜15ml/min/1.73m2的患者，存在两个以上的疼痛性溃疡伴紫癜，对治疗无反应；

　　②不具备临床标准时，推荐皮肤活检，获得病理学诊断标准，即伴皮肤或皮下脂肪内的中小动脉中膜和内弹力膜钙化的皮肤坏死与溃疡形成，中小动脉血管内膜增厚水肿导致管腔狭窄。

　　治疗：避免含钙的磷结合制剂、维生素D类似物，采用低钙透析液，应用硫代硫酸钠、二磷酸盐等药物。

　　3擦亮眼睛，识别3大误诊陷阱

　　最后，冉兴无教授还介绍了容易被误诊为糖尿病足的三类疾病，主要包括：

　　1自身免疫性皮肤病

　　坏疽性脓皮病：嗜中性粒细胞炎症性皮肤病变，50%-70%具有潜在性疾病，尤其是炎症性肠病，其诊断系排除性诊断，需给予糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。

　　冷球蛋白血症相关性血管炎：罕见，需免疫抑制剂治疗。

　　冷球蛋白血症相关性血管炎病例，强的松、环磷酰胺治疗前后

　　2感染

　　真菌感染：糖尿病患者发生率8%，足部真菌涂片可见真菌孢子。需给予抗真菌治疗。

　　结核感染：糖尿病伴结核溃疡者不发生在压力大的部位，皮损脓液中可分离出结核杆菌，除糖尿病足溃疡的规范化处理，需抗痨药治疗。

　　3肿瘤性疾病

　　主要包括糖尿病伴足部基地细胞癌、皮肤鳞癌和黑色素瘤。

　　最后，冉兴无教授对避免糖尿病足诊断陷阱，提出三点建议：

　　糖尿病患者足部皮肤溃疡诊断时不要先入为主，把足部病变都当做糖尿病足病；

　　长期治疗而不能愈合的溃疡，要及时分析病因，必要时病理检查；

　　诊治中提倡多学科合作。