糖尿病足病围手术期临床突发事件

　　糖尿病足病患者常因为严重感染、缺血等需要行截肢(截趾)和清创手术。这些患者大多合并高血压、冠心病等急慢性疾病。长期的糖尿病及其慢性并发症可以使他们出现贫血、低蛋白血症，造成全身情况差、手术难度增加、手术后恢复困难；围手术期常因突发心脏事件而威胁生命。下面就4例典型病例进行报告。

　　病例资料病例1，患者男性，76岁，糖尿病病史3年，足溃疡6月余，于2011年6月8日入院。既往有高血压、冠心病病史，平静时无心慌、憋气等不适。入院查体：体温36．7℃，脉搏74次／min、呼吸21次／min、血压136／62mmHg(1mmHg=0．133kPa)，身高165cm，体重50kg，体质指数(BMI)=18．4kg／m2，心肺无异常体征。有足3、4趾干性坏疽，足背动脉搏动不能扪及。

　　实验室检查：血糖：空腹5．4mmoL／L，餐后2h12．1mmol／L，HbAIc6％；血钠132．2mmol／L，血钾4．3mmoL／L，血肌酐92．0μmol／L，血红蛋白119．0g／L，D-D二聚体8980．0μg／L，红细胞沉降率77．0mm／h，肌钙蛋白0．1μg／L，肌红蛋白66．1μg／L，血浆白蛋白34．9g／L。足部溃疡分泌物细菌培养结果为鲁氏不动杆菌，对哌拉西林／他唑巴坦／头孢曲松等多种抗菌素敏感。胸片无异常，心电图提示心肌供血不足，心脏内科会诊排除急性心肌梗死。入院诊断：糖尿病足病(Wagner4级，右侧)，下肢动脉血管闭塞性病变，高血压病2级(极高危组)，冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级。住院期间应用胰岛素改善糖代谢、哌拉西林／他唑巴坦等治疗，情况稳定，拟进行右足截肢于7月11日转入骨科。

　　7月12日复查血钠105．0mmol／L，血浆白蛋白22．2～25．0g／L。补充氯化钠、血浆白蛋白治疗。液体补充量控制在2000～2500ml／24h，尿量：1500ml／24h。7月13日患者憋气加重，超声提示双侧胸腔积液，血气分析提示l型呼吸衰竭，心电图检查提示广泛心肌缺血。立即给予气管内插管，呼吸机辅助呼吸，转入重症监护病房(ICU)治疗。

　　因患者发生肺部感染改用替考拉宁、特制星等抗菌素，予利尿、纠正心衰、抗凝、补充血浆白蛋白、扩张冠状动脉等处理，患者呼吸衰竭好转，心脏功能改善。血浆D-D二聚体持续上升至41120．0μg／L。7月23日复查l札浆白蛋白30．6g／L，血钠142．0mmoL／L，胸腔积液明显减少。

　　经多科室会诊，该患者已经无法进行截肢手术，血浆D-D二聚体升高原因不清，遂于2011年7月29日转回内分泌科治疗。患者肺部感染未纠正，痰涂片可见霉菌丝而继续给予患者抗菌素、抗霉菌和支持治疗。患者血浆D-D二聚体下降至14160μg／L。9月2日检查血浆白蛋白27g／L，9月20日19：25突然大汗、面色苍白、憋气，吸氧后不能缓解。血气分析：CO2分压31．0mmHg、氧分压64．0mmHg、pH值7．41，血糖6．4mmol／L。

　　超声提示双侧胸腔积液，10min后患者血压下降为71／43mmHg，持续泵入多巴胺，静脉推入西地兰0．2mg、利尿、补充少量胶体，静脉点滴肾上腺素、洛贝林等药物无效，于20：40心跳、呼吸停止。

　　病例2，患者男性，75岁，糖尿病病史21年，足溃疡1月，于2010年4月14日入院。既往合并高血压，曾行有下肢动脉和右肾动脉支架置入术。入院时查体：体温35．7℃，脉搏84次／min、呼吸20次／min、血压146／72mmHg，心肺无异常体征。

　　右足底溃疡50px×75px，深达跖骨，无脓性分泌物；溃疡表面分泌物细菌培养阴性。

　　实验室检查：血红蛋白96．0g／L，肝功和电解质正常，血浆白蛋白36．3g／L，血尿素氮9．2mmoL／L，血肌酐150μmol／L，HbAlc7．6％。尿微量白蛋白845．0mg／g(正常<30．0mg／g)。心电图：左室肥厚。

　　入院诊断：糖尿病足病(Wagner3级，右侧)、高血压病3级(极高危组)、肾动脉狭窄、慢性肾功能不全、下肢动脉闭塞症。入院后应用胰岛素、前列地尔和硝苯地平等改善糖代谢、扩张血管、降压治疗，病情平稳，拟行足溃疡清创手术。5月21日6：30检查血糖6．5mmol／L，7：30患者突然出现呼吸困难，心率100次／min，血压69／59mmHg，肺部大量湿啰音。血气：pH值7．21，CO2分压44mmHg，氧分压60mmHg。

　　给予吸氧、呼吸机辅助呼吸、吗啡皮下注射、硝酸甘油静脉点滴、利尿等。病情逐渐好转，转入重症监护病房(ICU)治疗。5月23日2：00患者突然发生急性左心衰。再次予以硝酸甘油持续泵入、吸氧等治疗后好转。

　　复查肺CT为右肺和左肺实变，右侧中等量胸腔积液，纤维支气管镜检查提示大气道无狭窄，黏膜无红肿，痰培养结果为不动杆菌属，对头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星类敏感，更换抗菌素为泰能和盐酸莫西沙星，给予胸腔闭式引流等措施，心脏功能衰竭纠正。，1月后出院。出院时足溃疡好转，未完全愈合。

　　病例3，患者男性，85岁，糖尿病病史3年，近1月右足第2趾干性坏疽并逐渐发展至第3、4足趾、足背，于2011年10月24日入院。既往有高血压、冠心病史，曾于2011年7月行双下肢动脉球囊扩张和右下肢动脉支架术，术后下肢仍疼痛。

　　入院查体：体温37．1℃，脉搏84次．／min、呼吸20次／rain、血压156／72rnmHg。心肺无异常体征，双足皮肤冷，右足2～4趾干性坏疽。入院诊断：糖尿病足(Wagner4级，右侧)，下肢动脉闭塞症，高血压病2级(极高危组)，冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能I级。在内分泌科住院给予控制高血糖、稳定血压、前列地尔静脉注射扩张血管等治疗，下肢疼痛不能缓解。

　　于2011年11月16日转入骨科准备进行截肢手术。转入骨科时体检心肺无异常体征。血红蛋白142．0g／L，血浆白蛋白35．0g／L，血肌酐90．0μmol／L，尿素氮8．6mmol／L，血糖10．3mmol／L，HbAlc7％。足坏疽表面培养无细菌生长。心脏超声符合冠心病表现，左室射血分数57％。心电图提示ST-T改变。

　　患者于2011年11月16日23：00感觉轻度不适，检查血糖3．9mmol／L即刻给予口服葡萄糖后症状消失，复查血糖为11．3mmol／L，心电监测显示血压平稳，心律齐，心率80～84次／min，血氧分压85～92mmHg。1月17日00：20患者突然意识丧失，5min后出现呼吸困难、血压下降，0：40患者心跳消失，血压为0，抢救无效而死亡。

　　病例4，患者女性，41岁，糖尿病病史1年，足溃疡1月，于2012年1月7日入院。无高血压和冠心病史。入院查体：轻度贫血貌，体温39℃，血压140／80mmHg，心率100次／min，心肺听诊无异常。右足趾全部破溃，第4趾坏疽，足底肿胀，足底和足背均可见溃疡，面积分别为2．1cm×2．0、1．6cm×2．0，溃疡深及肌腱，表面大量脓性分泌物。

　　血红蛋白95．0g／L，白细胞16．6x109／L，中性粒细胞87％。D-D二聚体454．0ng／ml，血糖12．1mmol／L，HbAlc11．9％，尿微量白蛋白／肌酐1261．9mg／g，血浆白蛋白23．5g／L，肌酐64．0μmol／L，尿素氮6．6mmol／L，血钾4．5mmo]／L，血钠137．0mmol／L，氯98．0mmol／L，血沉98．0mm／h。尿常规：红细胞+++，尿蛋白+++，24h尿蛋白2．8g／L。

　　溃疡表面分泌物培养结果为表皮葡萄球菌，对于哌拉西林他唑巴坦／舒巴坦敏感。心电图大致正常，眼底可见出血、硬渗和棉绒斑。1月9日应用5ml泛影葡胺造影剂进行足窦道CT造影检查，证实足底窦道达骨质。1月11日进行下肢血管核磁扫描(钆喷酸葡胺20ml)示双下肢胫腓动脉广泛狭窄，部分血管闭塞。

　　心脏超声符合冠心病表现，左室射血分数59％。肌电图提示神经病变。入院诊断：糖尿病足(Wagner4级，右侧)合并感染，骨髓炎，轻度贫血，糖尿病肾病(3期)，下肢动脉闭塞症，糖尿病视网膜病变3期，糖尿病神经病变，冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能I级。入院后给予胰岛素改善糖代谢、哌拉西林他唑巴坦、奥硝唑抗感染，前列地尔、硫辛酸等改善血液循环和营养神经。

　　输入人血白蛋白，血浆白蛋白升至31．5g／L。1月11日检查亦肌酐187．0μmol／L。1月12日在局麻下行右足清创手术，手术过程顺利。手术中患者伤口出血约100ml，术后无发热，轻度伤口疼痛，血压110／70mmHg。术后第1天19：30患者出现呼吸困难、下肢水肿，听诊双肺呼吸音低，心率94次／min。

　　化验检查：血钾5．2mmol／L，钠116．0mmol／L，谷草转氨酶69．0U／L，肌钙蛋白0．7μg／L，肌红蛋白83．1μg／L，血浆白蛋白31．3g／L，血红蛋白65．0g／L，血糖9．5mmol／L，血肌酐217．0μmol／L，血气分析提示：pH值7．41，CO2分压：34．0mmHg，氧分压54．0mmHg。

　　胸片：肺部可疑淡片状影，卧位心影大。心电图：广泛ST-T改变。超声提示双侧胸腔积液。经过强心、利尿等治疗，患者心衰纠正，给予补充血浆蛋白、输入红细胞悬液、胸腔穿刺、闭式引流术、加强抗感染(美罗培南)等治疗，患者病情稳定，2月4日检查血肌酐100．0μmol／L，血红蛋白111．0g／L。足部溃疡好转出院。

　　【讨论】

　　糖尿病足病患者大多存在严重的糖尿病慢性并发症，可发生无痛性心梗、非典型的心衰等。研究证实，糖尿病患者中约1／3合并Q-T间期延长而无任何心脏不适。因此，这类患者行清创或截肢手术具有相当大的风险性。例1足病严重，入院后无心脏不适症状，体检和辅助检查均未见异常，但无任何诱因而突发呼吸衰竭，在呼吸衰竭前出现血浆白蛋白下降、低血钠、大量胸腔积液。

　　病例2足病不严重，合并严重下肢动脉闭塞症，无冠心病史。无任何征兆突发呼吸衰竭和心力衰竭。例3为85岁老年患者，经过较长时间术前准备，情况稳定，但死亡前突发低血糖，纠正后2h后猝死。例4为中年女性，无高血压和冠心病史，合并糖尿病肾病、贫血、低血浆白蛋白血症。清创手术后次日发生突发呼吸困难、贫血加重、严重低血钠和大量胸腔积液。

　　以上病例提示：

　　(1)长期的糖尿病和足病严重损伤患者的免疫力和心脏储备，在轻微的诱因下即可诱发严重的肺部感染甚至呼吸衰竭。患者合并的消耗和营养不良状态、低血钠、低血浆白蛋白血症，是易患肺部感染、心脏功能衰竭的因素。同时，患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受损，在手术等应激状态下肾上腺皮质无力再做出反应，血浆白蛋白和血钠进一步降低。

　　(2)高龄患者反应迟钝，常不能诉说心慌、憋气等症状，不能及时发现肺部体征的早期变化。欲进行的截肢手术对患者是强烈的精神刺激，易诱发心脏事件。

　　(3)足病患者由于疼痛、胃肠神经病变等进食少发生低血糖，且不被老年人感知。低血糖可以诱发心绞痛和恶性心律失常。

　　(4)缺血和感染使某些血管活性物质释放，血管通透性增加，发生肺水肿和胸腔积液。

　　(5)糖尿病肾病患者容易发生造影剂肾病，即使是低剂量的造影剂也对肾脏产生影响。造影剂造成的轻型肾病是可逆的，血肌酐在2周内恢复正常。

　　文献报道，除链球菌感染以外，葡萄球菌、革兰氏阴性菌甚至病毒感染均可能造成急性肾损害。例4诊断为严重足部感染，曾经2次应用造影剂检查，尿中红细胞+++，血肌酐上升超过50％，手术后2周血肌酐恢复正常，尿中红细胞消失。这些提示肾脏损伤是感染和造影剂共同造成。

　　手术中血压下降亦可加重心脏和肾脏的缺血、缺氧，促发心力衰竭和肾脏功能障碍。本研究提示，对于Wagner4级以上或者中度以上感染的严重足病者，截肢(截趾)的围手术期需要严密观察患者血浆白蛋白、电解质变化、肺部体征和心率异常，及时发现低血钠和低血浆白蛋白血症、胸腔积液，并予以积极处理。

　　对于心电图正常、心脏射血分数在正常范围者要加强心脏情况的观察。对于严重病例的局部清创手术需谨慎，注意预防可能发生的心脏突发事件和其他严重临床不良事件。糖尿病足病患者通常为老年人，一般都合并3种以上的糖尿病并发症。对于这些患者要关注其进食，防止低血糖。

　　血糖控制水平要高于年轻、无并发症的患者。需要对患者进行营养状态的评估，纠正营养不良和贫血。对于拟进行截肢手术的患者，进行心理疏导也是预防同手术期心血管突发事件的手段。在围手术期期间要维持合理的血容量，防止血压的突然下降引起急性肾损伤和心肌缺血。

　　对于合并糖尿病肾病的足病患者，应用含碘对比造影剂时需慎重。必要时在造影或者介入治疗后进行水化治疗。积极的抗感染、适时的清创手术等是纠正感染、预防心脏和肾脏损伤的重要手段。在手术前提倡多学科协作评估足病患者的同手术期的危险，制定合理的干预手段，选择合适的手术时机，手术中和手术后进行全面和有重点的监护。（来源：中华糖尿病杂志）