正视手术治疗2型糖尿病的前景与风险

2017-12-02 来源：丹纳胰岛素泵标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：肥胖已成为我国面临的一个严重的公共健康问题。与美国一样，我国的肥胖人数在不断增加，预测在未来10年，我国肥胖人群将会超过2亿。肥胖是高血压、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多种疾病的危险因素。

　　肥胖已成为我国面临的一个严重的公共健康问题。与美国一样，我国的肥胖人数在不断增加，预测在未来10年，我国肥胖人群将会超过2亿。肥胖是高血压、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多种疾病的危险因素。在肥胖患者中，60%有糖耐量损害，22%~52%有高血压，70%有血脂紊乱。对于肥胖症传统的治疗方法包括运动、饮食、行为方式的干预等生活方式的改变以及药物治疗，但是这些方法均收效甚微，新的治疗方法的出现更令人期待。

　　近年来，“外科手术治疗2型糖尿病”在全世界医学界领域引起了巨大的关注，人们发现在接手外科手术治疗的肥胖合并2型糖尿病的患者中，术后不仅体重显著下降，而且术后患者的血糖得到改善。但是，医学家也强调：需要正视外科手术治疗2型糖尿病的风险及存在的问题，不宜一窝蜂地盲目推广。

　　目前常见的减肥手术分为三类。第一类：限制型，如可调节胃束带术（LAGB）；第二类：吸收不良型：如胆胰分流术（BPD）；第三类：联合型，如胃旁路术（GBP）。无论是哪一类手术，均不同程度地存在一些问题和风险。主要包括：

　　（1）重大根本问题没有解决，外科手术治疗2型糖尿病的适应症、禁忌症尚不够明确，未达成共；并非所有的肥胖2型糖尿病人群均适宜手术治疗。育龄期妇女、青少年、儿童和年龄超过65岁的老年人，选择外科手术治疗的风险较高，需要十分谨慎。

　　（2）手术总死亡率。美国减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，胃旁路术后30天和90天死亡率分别为0.29%和0.35%。Buchwald's等的荟萃分析显示，可调节胃束带术术后30天死亡率为0.1%，胃旁路术术后30天死亡率为0.5%。因此，虽然减肥手术死亡风险较一般手术风险低，但仍然存在一定的死亡率。而术后糖尿病缓解率目前尚存争议。早期的队列研究提示BMI小于35的2型糖尿病患者接受胆胰分流术后1月内仅有30%的患者糖尿病能够得到缓解。

　　（3）手术近期、远期并发症。术后早期并发症包括埋泵处切口感染、吻合口瘘、急性肺栓塞、深静脉血栓等；远期并发症包括迟发性埋泵部位感染，调节泵皮下翻转；因术后减重明显致调节泵外漏，不愈性溃疡；胃小囊扩张，慢性杨梗阻，营养不良、脱发等。因此，术后近期、远期并发症是减肥手术治疗2型糖尿病不可忽视的问题。

　　由此，代谢手术治疗2型糖尿病的前景与风险并存，把握手术适应症和熟练的手术操作至关重要。

　　邹大进教授继而指出外科手术治疗2型糖尿病的依据。根据2003年中国成人超重和肥胖症预防控制指南，BMI18.5~23.9为正常；24~27.9为超重；大于或等于28为肥胖。更多地数据显示，胃肠减重手术不仅对治疗肥胖本身有较好的疗效，对肥胖相关疾病（特别是2型糖尿病）亦有较好的效果，部分患者甚至可以达到临床痊愈。其主要机制是手术后体重下降和肠道激素的改变。2010年版的2型糖尿病防治指南就将胃肠减重手术作为糖尿病治疗的方法之一。外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病专家共识表明：①所有明确诊断为2型糖尿病，且BMI大于或等于27.5的患者，原则上经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌，均可考虑行外科手术治疗。②当患者符合如下条件时，可期望获得更好地治疗效果：年龄为18~65岁；T2DM病程≤15年；胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。同时，患者愿意承担手术潜在并发症风险，理解术后生活习惯改变的重要性并愿意承受，且能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。③对于BMI小于24的患者，一律不考虑手术治疗。

　　近年来随着国内减重手术开展的增多，关于手术治疗2型糖尿病的数据也多了起来。目前国内研究表明，在肥胖患者中，减肥手术可以：显著降低体质指数；显著降低空腹血糖；显著降低糖化血红蛋白；显著减少胰岛素抵抗指数。然而，在中国，多数糖尿病患者BMI小于30，甚至小于28，减重手术对BMI小于28的华人的数据尤为重要。研究发现，就算是在非肥胖患者中，减重手术也可以降低体质指数、空腹血糖、糖化血红蛋白及胰岛素抵抗指数，这一部分糖尿病患者亦能从手术中获益。

　　邹大进教授还对减重手术的安全性和有效性进行了分析。对于正常体重的糖尿病患者接受减重手术治疗，术前评估非常重要，往往需要内分泌、外科、营养科、心内科等科室的密切合作。对肥胖指标的判断除BMI外，还应参考腹围、腹内脂肪含量、是否合并其他心血管代谢危险因素、是否出现靶器官损害或临床并发症，进行综合性、个体化的风险与效益评估，以期让每一位接受手术的患者获益最大化。

　　在国外，减肥手术主要是针对肥胖症患者，而‘中国化’之后，糖尿病患者成为其主要人群，在适应症、手术疗效、医学伦理等方面，我们不得不说，需要规范的地方还非常多。总体上看，生活方式干预、口服药物、胰岛素治疗仍是糖尿病治疗的主流方法，它们的效果已有数十年的研究和经验支持。而减肥手术毕竟是一项新技术，它能为糖尿病患者带来什么，还需要更长时间的检验。

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